“得了乳腺癌，选择乳房全切让我恐惧，不知道将来怎么面对自己，可决定做保乳手术又让我担心，以后会不会复发?”这是许多乳腺癌患者手术前面临的共同疑问，也是乳腺科医生需要解答的问题。
乳腺癌手术经历了一百多年的变迁，随着医学对乳腺癌研究的不断深入，以及许多大型临床研究的结论，明确了乳腺癌从一开始就是一种全身性疾病，通过化疗、靶向药物、内分泌等综合治疗才是改善患者预后的根本手段，乳腺癌治疗失败的原因往往是由于全身存在的癌细胞没有被药物歼灭，并非局部手术“不彻底”所致，而肿瘤的彻底切除也并不是盲目的扩大切除乃至牺牲整个器官,手术只是一种局部治疗，一味地扩大切除范围，并不能给患者带来生存获益，因此手术从乳腺癌根治术(切除全部及胸大肌、胸小肌)到保留胸肌的乳腺癌改良根治术，再到保乳手术，手术理念也从最大可耐受切除发展到最小有效切除。
保乳治疗包括保乳手术和放疗两个部分。保乳手术是通过手术方法切除肿瘤、同时保留乳房的外形。放疗则是将手术区域及剩余腺体进一步照射，降低肿瘤复发的风险，提高手术的安全性和有效性。作为局部治疗的两种手段，保乳手术和放疗相辅相成、缺一不可，最终达到与全乳切除同样的生存率和良好的乳房形态。早期乳腺癌保乳手术与全乳切除的手术进行了多项临床研究，其中NSABP B-06试验是一项大规模的前瞻性随机对照临床研究，通过对保乳手术+腋窝淋巴结清扫术后接受或不接受放疗病例与全乳房切除+腋窝淋巴结清扫病例进行对比。经过超过20年的随访显示，保乳手术联合放疗可以获得与全乳切除相同的生存率，放疗则显著降低了同侧乳腺的肿瘤复发率。
随着人们对乳腺癌的认识和普查力度的提高，更多的早期乳腺癌得到了及时诊治，因此也增加保乳手术的比例。欧美国家乳腺癌的保乳率到达了60%，保乳手术成为了早期乳腺癌的首选术式。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中指出，保乳手术“主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者”。一般而言，肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，以及经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准的Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)，均可以行保乳手术。但对于多原发肿瘤，且位于不同象限，或弥漫广泛侵润。 患侧乳房曾接受放疗， 切缘阳性，经扩大切除仍为阳性切缘 ，存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女为保乳手术禁忌症。
随着“精准医疗”的发展和磁共振等影像技术的进步，可以更加准确地判断乳腺癌及其浸润范围，从而使外科手术更完善地完成最小有效切除，并且结合术中病理诊断，保证阴性切缘，避免盲目的过大切除，最大程度地减低手术对乳房外观的影响。而对于需要较大范围的切除，通过”肿瘤整形技术”(容积移位技术,容积替代技术,脂肪移植)， 保证了对肿瘤“干净”的切除，同时提高了术后乳房外观的美学。
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，在我国大中城市，乳腺癌发病率超过50/10万，位居女性恶性肿瘤之首，但目前通过现代化的综合治疗和全程医疗管理程序，使乳腺癌患者术后长期生存率已达到80%，并且结合保乳手术及乳房重建的外科治疗，在乳腺癌根治的同时有效地提高了患者的术后生活质量，使更多的乳腺癌患者以完整健康的身心状态，更早地回归家庭和社会。医生应该有责任帮助乳腺癌患者科学地选择手术方式，绝不能剥夺病人的选择机会，术前和患者进行充分、细致地沟通，在关注当前诊断及治疗的同时，还应兼顾患者术后的生活质量。在确保根治性的同时，科学地提高保乳手术的比例 ，对大多数早期乳腺癌而言，保乳手术--不可轻言放弃的最佳选择。
北京同仁医院乳腺中心
2018/6/25