北京同仁医院

经鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉科 韩德民

周兵

崔顺九

王景礼

刘华超

刘铭

黄谦 鼻咽血管纤维瘤(juvenile nasopharyngeal anigofibroma, JNA)是发生于青年男性少见的鼻咽良性肿瘤。发病部位在腭骨蝶突和蝶骨翼突交界处蝶腭孔上面，但病因和发病机制不清[1]。病理由纤维结缔组织和无收缩能力的血管组成，无包膜侵袭性生长，可侵犯鼻咽、鼻窦、翼腭窝、颞下窝、眶及中颅窝等。治疗以手术为主，手术进路选择一般依据肿瘤的范围、患者的年龄及外科大夫的经验。近年来，随着鼻内镜技术及相关器械的发展，鼻内镜下切除JNA国内外已逐步开展，并显示了良好的效果和独特的优势[2，3]。但由于JNA常侵犯颅底和颅内等重要器官，手术出血多，因此,鼻内镜下切除JNA仍然有许多值得探讨的问题。 本研究回顾我院鼻内镜下治疗JNA的经验，总结鼻内镜下JNA切除的适应证及其注意事项。 材料和方法

我院1997年3月~2001年7月共治疗JNA患者38例。采用鼻内镜下手术31例，作为本研 究对象。 其余7例分别采用鼻侧切开手术（2例）、唇龈进路手术（2例）、硬腭进路手术（1例）、 局部注射平阳霉素（2例）等，不作为本研究对象。31例患者均为男性，年龄10~58岁，平 均16.9岁，除1例58岁外，其余在30岁以下。全部患者均有组织病理学证实，术前病理6例 ，术中冰冻切片2例，术后病理23例。7例患者来我院治疗前曾在其他医院接受过手术治疗。

术前行CT及MRI检查，明确病变范围。术前2~3天行数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）及血管拴塞，栓塞材料使用明胶海绵颗粒。 记录观察装置为日本Olympus、Sony公司生产的A7801-OTV-S2、VO-7630、UP-3000P内窥 镜观察系统。手术用器械为Storz、Wolf公司生产的系统内窥镜手术器械，切割吸引器分别 为美国Stryker公司和Medsonic公司的产品TPS及XPS。 部分患者术中使用Medsonic-Xomed生产的LandMarx及德国BrainLab红外计算机影像导航 系统。 麻醉均采用气管插管加控制性低血压全麻技术。结合影像学病变范围决定手术方式。 手术方式：首先切除中鼻甲后1/3~2/3，肿瘤较大影响视野或肿瘤侵犯筛窦等部位时则切除 开放筛窦（15例），然后沿肿瘤边缘用剥离子或鼻腔切割吸引器进行分离，至根蒂完全暴露 后用开筛钳或圈套器牵拉切除肿瘤。 2例侵犯翼腭窝和1例侵犯颞下窝的行上颌窦自然口扩大术，咬除上颌窦后壁充分暴露并切除 病变组织。1例侵犯翼腭窝的行腭骨垂直部切除术暴露切除病变。 结果

肿瘤范围：肿瘤局限于鼻腔和/或鼻咽部10例。侵犯后筛和/或蝶窦16例，翼腭窝14例， 颞下窝2例，眶内2例，海绵窦1例。

25例DSA）检查结果：其主要血供来源为同侧上颌动脉。分布情况为同侧上颌动脉24例、 颈内动脉8例、咽升动脉4例、面动脉1例、蝶腭动脉1例；对侧上颌动脉7例、颈内动脉2例。 照影后除1例因供血动脉-面动脉细小无法栓塞外，其余24例均用明胶海绵行血管栓塞术， 栓塞同侧上颌动脉24例、咽升动脉3例、蝶腭动脉1例，对侧上颌动脉3例。 31例患者中，28例采用普通鼻内镜手术，3例结合影像导航系统进行手术。27例肿瘤彻底切 除。4例肿瘤部分切除，包括病变侵及颞下窝的2例，眶内1例，海绵窦1例。术中出血100 ~2300ml，平均400ml。12例患者出血超过1000ml，术中进行了输血治疗。 术后随访26例，失访5例。随访时间1~5年，平均3.5年。肿瘤复发5例，2例再次行鼻内镜 下JNA切除，其中1例在影像导航系统下手术；1例行硬腭进路手术；1例局部注射平阳霉素； 1例未治疗。 并发症：1例患者术前栓塞双侧上颌动脉、右侧咽升动脉后14小时，出现右侧肢体偏瘫， MRI显示脑干梗塞，经抗凝溶栓治疗后好转，15天后鼻内镜下彻底切除肿瘤，现无不适。 讨论

JNA肯定的治疗方法是手术彻底切除。手术进路分经口腔（硬腭）、鼻腔、鼻侧、 颈侧等[2]。选择手术进路的原则有：可以充分暴露肿瘤，有能力止血，不影响面部 骨骼的生长发育，无术后面部瘢痕和畸形等，同时要考虑术者的习惯和经验[4]。由于 JNA血运丰富，手术出血多，因此以往常常选择较容易暴露和止血的经鼻侧或经硬腭进 路。 近年来，随着人们生活质量的提高，微创外科的日益发展，在治疗疾病的同时要求手术 不遗留面部瘢痕、畸形，不影响面部发育等。鼻内镜技术就是在这种情况下发展并应用 于临床的[4]。 鼻内镜下成功切除JNA有以下一些因素。①成熟内镜手术技术：鼻内镜技术应用临床30年 来不断发展和成熟，术者熟知镜下鼻腔鼻窦解剖标志和结构关系及内镜及手术器械特性， 熟练掌握和运用内镜和手术器械；②手术器械和设备进步：影像导航系统的应用，不仅 可以帮助术者识别重要的解剖结构，引导肿瘤范围的确定和手术切除。特别是对复发的病 例，边界不清。本文有3例复发患者在影像导航系统引导下，明确肿瘤范围后彻底切除肿瘤 。③数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）及血管拴塞，术前2~3 天DSA及血管栓塞阻断肿瘤的主要血液供应， DSA及血管栓塞的并发症很少，本文1例栓塞 后14小时出现右侧肢体偏瘫，分析是由于咽升动脉与椎动脉存在交通支，明胶海绵颗粒通 过交通支从咽升动脉进入椎动脉从而引起椎动脉栓塞和脑干的梗塞，此后随着栓子的吸收 逐渐恢复。；④麻醉技术：术中控制性降低动脉血压麻醉可明显减少术中出血，本组病例 手术出血平均为400ml。⑤JNA本身的特点。JNA属于良性肿瘤，它向外生长并非浸润性， 尤其是极少骨侵犯，沿骨衣下通常能够完整剥离肿瘤。与周围软组织呈纤维软组织连接， 在肿瘤未侵犯视神经、海绵窦、颈内动脉或脑组织时，通过牵拉可以剥脱肿瘤，但若有上 述结构受累，内镜下难以彻底切除。本研究有4例因病变侵及颞下窝、视神经、海绵窦而 只能行部分切除。 鼻内镜下切除JNA要根据肿瘤的范围、鼻腔解剖结构以及术者的技术、患者的要求而定。 对病变局限于鼻腔、鼻咽、筛窦或蝶窦、部分侵及上颌窦、翼腭窝或颞下窝，未广泛侵蚀 侧颅底和颅内，鼻内镜下可以彻底切除。对病变波及视神经、海绵窦、颈内动脉等重要结 构时则只能行部分切除。手术时鼻腔需要有游离空间进行器械操作，从肿瘤的四面分离。 内界为鼻中隔和蝶窦中隔，外界则要开放筛窦、上颌窦，下界为鼻底，上界为蝶窦。分离 后至少在两个面能活动和牵拉肿瘤，因此肿瘤完全占据鼻腔而不可压缩的则最好不用鼻内 镜手术。 小结 鼻内镜下治疗JNA显示了很大的优越性，它符合微创外科的理念，手术创伤小，最大限度地 保护组织结构和功能，而且术后随访有利于早期发现残留的肿瘤。内镜下手术治疗JNA的适 应证的选择也将随着鼻内镜技术成熟度、器械和设备多样化、麻醉技术完善等综合因素逐 渐发展而更加科学和合理。 参考文献 1. Schiff M. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a theory of pathogenesis. Laryngoscope, 1959; 69: 981-1016 2. 韩德民，陈学军，王景礼等。鼻内窥镜引导下鼻咽血管纤维瘤切除术。中 华耳鼻咽喉科杂志，1998；33：358-360 3. Kamel RH. Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. J Laryngol Otol, 1996; 110: 962-968 4. Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB, et al. Endoscopic and endoscopic-assisted surgery for juvenile angiofibroma. Laryngoscope, 2001; 111: 483-487