北京同仁医院

【全文】

喉癌微创激光手术治疗 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉－头颈外科 黄志刚

韩德民

微创技术（microinvasive

technique）是近年发展起来的一项具有高科技含量的新技术，它要求尽可能少地损伤健康组织及结构，在安全、准确、有效去除病变的基础上，减少术中创伤，保护功能，使患者尽快恢复健康。 微创手术是现今外科的发展趋势，激光结合内窥镜技术实现了喉癌治疗的微创化。激光手术治疗喉癌是将激光技术应用于喉显微外科手术，使二者的优越性相互叠加,并得以充分体现。喉癌激光手术治疗已有30年历史，近十年发展较快，在一些发达国家激光手术治疗喉癌已占全部喉癌手术的30－50%，并有逐年增长的趋势，其优越性得到越来越多的同道认可。进入90年代以来，随着新型激光器的研制成功和激光与生物组织作用的研究的不断发展，国际激光医学领域取得了迅速的发展。激光在耳鼻喉科治疗中具有显著的优越性，激光疗法解决了传统疗法难以解决甚至无法解决的许多疑难病症。越来越多的疾病将激光治疗作为首选方法，激光治疗的领域正在日益扩展和深入。

【喉癌微创外科技术】 开展喉癌微创外科手术,需要基本的医疗设备,包括支撑喉镜、显微镜、喉显微外科器械和激光机。激光手术治疗喉癌是利用激光的切割作用，可用于喉癌手术的激光机种类有多种，包括CO2激光、Ar+激光、Nd--YAG激光、KTP/532 激光、半导体激光、钬激光等，其中CO2激光最常用，在激光手术治疗喉癌的报告中，有90%以上的作者选用CO2激光。目前最先进的是超脉冲CO2激光治疗系统，超脉冲CO2激光治疗机用于临床手术和治疗是国际九十年代初开始使用的最新技术，这种激光手术器与常用的连续波CO2激光手术相比，具有切口快、刀口细腻、对手术部位周边组织热损伤小等优点。 与激光相配套的设备有支撑喉镜、手术显微镜和喉显微外科器械，良好的设备是保证手术质量的基础。一套完整的支撑喉镜包括5根不同形状和功能的支撑镜，其中有便于暴露前联合的镜体前端上翘的支撑镜。针对暴露困难的患者可选用管径较小的支撑镜，在完成舌根或梨状窝手术时可选用直径和镜体前端大小可调节的支撑镜。

好的喉显微器械选用的金属材质高、强度好，钳体细，适合多种角度，配有不同型号和形状的钳头。激光切割组织时产生大量烟雾，影响手术操作，术者手术时需要抽吸烟雾以保证术野清晰，使用激光时术者不能同时完成组织牵拉和吸除烟雾的操作，改进后的钳子可带有吸引管，牵拉组织的同时吸走烟雾。病变侵犯声门下或不能直视的部位，可通过金属反射镜将激光束反射至靶组织，达到治疗的目的。 支撑喉镜下喉激光手术能否完整切除喉癌与支撑喉镜下喉肿瘤的暴露程度密切相关，理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构均可用激光切除，但实际手术操作时会受到某些客观因素的制约，如激光对组织的切割效应、出血和麻醉插管对手术操作的影响、过多组织结构切除造成吞咽及呼吸功能障碍等等。

【适应征】

1972年激光喉显微外科手术治疗喉癌以来，已有很多患者接受激光手术，获得了较好的治疗效果。由于医院手术设备限制，医生手术技术的差异和对激光手术的认识不同，开展手术的深度和广度也不同，至今尚无标准的手术适应征范围。随着手术设备改进、手术技术的不断完善，手术适应症范围也相应扩大，已从最初只限于治疗早期声门型喉癌，发展到今天的中晚期声门型、声门上型喉癌的激光手术。

喉癌选择激光手术治疗，病变应在支撑喉镜下暴露充分，肿瘤各界均在视野内，激光束可达到切除区域，肿瘤可被完整切除。适应征包括：

1)声门型喉癌T1-T2病变。

2)舌骨上会厌癌T1-T2病变。

3)局限的杓会皱襞癌。

4)室带癌。 【疗效评估】

一、临床资料

患者来源于北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科1992年8月～1998年4月期间所有采用CO2激光手术治疗的早期声门型喉癌217例，根据国际抗癌联合会1987年TNM分期标准，其中原位癌(Tis) 22 例，T1a病变108 例，T1b病变38例，T2病变46例，T3病变3例。年龄30～81岁，平均年龄59.3岁。男性194例，女性24例 。病理诊断全部为鳞状细胞癌。

二．结果

（一）喉癌分化程度

根据肿瘤细胞分化水平，将肿瘤分为高分化、中分化、低分化。结果217例喉癌患者中，原位癌22例，高分化131例，中分化61例、低分化3例。

（二）病变侵犯部位与手术分型

根据手术中观察的病变范围，分别记录前联合、声带前1/3、声带中1/3、声带后1/3、杓状软骨区、喉室或室带、对侧声带7个部位是否被肿瘤累及，结果：60例次侵犯前联合、184例次声带前1/3受侵、188例次声带中1/3受侵、100例次声带后1/3受侵、32例次侵犯杓状软骨区、46例次侵犯喉室或室带、20例次对侧声带受侵。

根据喉激光手术的切除范围和深度，将支撑喉镜下喉激光手术分为5型（表1），I 型：切除声带粘膜层，适合于声带癌前病变手术；II型：切除声带病变，保留声韧带，适合于原位癌手术；Ⅲ型：切除声带粘膜及声韧带，保留声带肌；Ⅳ型：声带切除，包括声带肌；Ⅴ型：切除声带、室带、声门旁间隙，向外可达甲状软骨，适合于声门型喉癌T2和部分T3病变。 217例患者中II 型手术26例，Ⅲ型手术71例， Ⅳ型手术55例，Ⅴ型手术65例。 表１

217例早期声门型喉癌肿瘤分期与激光手术分型(例) ---------------------------------------------------- 分期

II型

Ⅲ型

Ⅳ型

Ⅴ型

合计 Tis

18

4

0

0

22 T1a

7

64

31

6

108 T1b

1

3

24

10

38 T2

0

0

0

46

46 T3

0

0

0

3

3 合计

26

71

55

65

217

（三）病变侵犯部位与局部复发

217例声门型喉癌经支撑喉镜下CO2激光手术后21例局部复发，局部复发率为9.68%(21/217)。其中T1a病变6例，复发率5.6%(6/108)，T1b病变8例，复发率21.1%（8/38），T2病变6例，复发率13.0%（6/46），T3病变1例，复发率1/3，组间差异有显著性 (χ2值=6.102，P<0.05)。病变侵犯前联合60例，复发13例，复发率21.6%（13/60）。病变未侵犯前联合157例，复发8例，复发率5.1%（8/157），两组间差异有显著性 (χ2值=13.64，P<0.01)。初期（1995年8月前）治疗的患者73例，复发11例，复发率15.1%（11/73），后期（1995年8月以后）治疗的患者144例，复发10例，复发率6.9%（10/144），两组间比较差异无显著性 (χ2值=3.66，P=0.056)。

挽救性治疗：21例复发患者，复发时间在3～13个月，除1例拒绝治疗外，20例患者均给予及时的挽救治疗，其中9例复发病变发现早，病变范围小，继续采用了激光治疗，有1例患者5次激光手术，2例患者3次激光手术。6例患者采用了喉垂直部分或额侧切除术。5例患者因复发肿瘤范围广，采取全喉切除术。

（四）并发症

217例声门型喉癌经支撑喉镜下CO2激光手术患者17例出现不同程度的并发症，并发症的发生率为7.8%， 其中2例手术当天发生活动性出血，1例行声门旁间隙注射1/1 000肾上腺素2 ml后出血得到控制，1例需再次手术电凝止血；1例术后出现皮下气肿，3 天后自行消退；1例患者上唇激光烧伤；12例出现门齿松动或脱落；1例气管内麻醉插管燃烧，经及时治疗无后遗症。

（五）手术疗效

217例激光手术治疗的患者，2例喉癌支撑喉镜下激光手术不能完全切除肿瘤，肉眼切缘阳性，术后加放射治疗。随诊3～9年，失随4 例(按死亡计算)，死亡12例，其中非肿瘤死亡2例。

生存率计算采用直接法。术后随诊3年217例，存活211例，3年生存率97.2%(211/217)；术后随诊5年以上132例，存活118例，5年生存率89.4%(118/132)。不同分期喉癌的5年生存率分别为Tis 100.0%（13/13），T1a 92.4%（61/66），T1b 82.6%（19/23），T2 81.5%（22/27）。3例T3病变患者术后加放射治疗，2例存活5年以上。 表2

217例早期声门型喉癌激光手术后不同分期肿瘤的3、5年生存率 -------------------------------------------------------- 分期

总例数

3年生存率（%，例）

5年生存率（%，例） Tis

22

100.0( 22/ 22)

100.0( 13/ 13) T1a

108

99.1(107/108)

92.4( 61/ 66) T1b

38

94.7( 36/ 38)

82.6( 19/ 23) T2

46

95.6( 44/ 46)

81.5( 22/ 27) T3

3

2/3

2/3

合计

217

97.2(211/217)

89.4(118/132)

功能恢复：全部患者激光手术后无需气管切开，患者完全清醒后可正常进食。217例患者除5例患者复发后例行全喉切除，212例均保留了喉的发音功能。 【展望】 二十一世纪的医学具有微创化、智能化、人性化的特点，随着微创外科的不断普及和发展，微创外科技术和传统手术间的界限不断被突破，如何用微创手段达到治疗目的的研究仍在继续，但是微创外科的发展并没有达到完全成熟的阶段，仍有许多问题亟待我们解决。 1． 完善微创外科技术理论 2．开发完善技术辅助设备 3．降低医疗成本提高效益 现代微创外科技术是维护病人利益的客观需要，是历史发展的必然，无数成功的临床经验展示微创外科时代已悄然来临。