北京同仁医院

对诊断病理学科现状与未来的思考 病理科

质控部 当前，随着我国经济的快速发展,为满足人们对健康生活水平要求的不断提高，我国的医疗卫生改革事业也正在向纵深发展。众所周知，医疗各学科专业正在经受着前所未有的调整、碰撞和考验。然而，作为其中的一个分支，一个长期以来在“幕后”支撑着医院尤其是大中型医院诊疗活动的学科—诊断病理学科所受到的冲击和压力却鲜为学科外和行业外所认知。广大诊断病理从业人员已经越来越清楚地认识到，如果认其发展下去，势必会使学科的生存和发展受到更大的限制，进而将会影响医院的诊疗质量，使临床学科的发展受抑，诊疗水平下滑，不利于我国的医疗卫生改革事业和医学事业沿着正确的轨道发展。 本文拟通过对诊断病理学科在医院日常诊疗工作中作用的重新认识，对当前病理诊断工作所遇到的困难和解决对策的分析，对诊断病理学科发展的现状和未来工作的努力方向作一探讨，以引起临床和管理部门的注意。 一、 病理诊断工作在医疗工作中的作用和地位[1] 有调查结果表明通过问病史、体格检查、化验检查可使疾病的确诊率达到50％，结合影像学检查可使疾病的的确诊率达到75％，而病理学检查可使所检查疾病的确诊率达到99％以上，可见在医院各种检查手段当中,病理学检查诊断的确诊率最高。病理检查所涉及的疾病范围又常常是通过临床检查筛选出的难以确定病变性质或相关生物学行为特性的疾病，疑难病症所占的比例最高；其中，尸体解剖还能明确死亡原因、临床诊断及治疗过程是否准确等。具体的说在治疗前它协助确定诊断及指导治疗方针，在手术中它能对病变定性，指导切除范围，在手术后它则纠正临床诊断，确定肿瘤的病理分期（pTNM）和推断预后，另外它还是癌前病变早期诊断和随访的重要手段。由于病理诊断大多是最终诊断，是治疗的依据，并具有法律效力。其诊断中良恶病变虽一字之差，分量却重千钧；其误诊、漏诊的后果通常也较为严重，可直接延误病情或成为误治、脏器误切除等不可挽回恶果的直接原因。这也是病理检查诊断与其他医学检查和诊断的最大不同之处。因此，病理医生常常形容自己的工作如履薄冰，对一万例，不能错一例；而医学界又把病理诊断称作诊治疾病的“金标准”，把病理医生称作“医生的医生”，把病理学科的诊断水平作为评价一个综合医院处理疑难病症水平的重要因素（后者又被视为综合医院的核心竞争力）。由此可见病理诊断工作在医疗工作中的重要作用和地位。 另一方面，病理检查诊断和其他临床学科一样也包括临床一线工作的三个要素，（1）因需进一步查证病人的临床资料，与病人的接触也经常是必不可少，收集检查处理病人的各种病变组织、血液及体液标本等更是其常规工作，（2）直接参与疾病的诊断和指导治疗，（3）是相关医疗纠纷和医疗事故责任的直接承担者。因此，病理诊断工作的内容和性质与临床一线诊治工作的内容和性质并无本质上的差异，它也是临床一线工作的重要组成部分，把它说成是所谓“二线”和“医技科室”是不全面的，也是需要纠正的。 二、病理诊断工作遇到的困难 就是这项重要的工作，目前正在遇到前所未有的及在先进国家和地区很少见到的压力和 困难。具体表现如下[2]。 （一） 临床医师对病理诊断工作了解不够 1．对病理制片技术及诊断工作流程、步骤和时间均缺乏必要的了解—表现在强求病理 医师超越常规，缩短规范发报告的时间，对诊疗质量及正常病理诊断工作秩序正构成极大影响（发病理报告的规范时间是病理科收到标本后5个工作日，不包括需要补取材、特殊染色及免疫组化染色的病例）。 2．对临床资料对病理诊断的影响重视不足—表现在不重视填写病理检查申请单中的各项内容，对临床病史及临床检查所见提供不足或不提供，成为病理报告迟缓及漏诊、误诊的重要原因，却未引起临床医师自身的重视。 3．对病理诊断这一“金标准”的制约因素缺乏了解—表现在将病理检查等同于机器自动检验，忽略了它是经人脑复杂处理过程的结果和由此带来的结果的复杂性。制约因素包括[3-5]:组织的即时性及局限性（所取组织是疾病发展过程中的一个时间点和一个局部，病变未典型时难以诊断甚或有漏诊和误诊的可能）；镜下同形异病、同病异形的存在（涉及鉴别诊断）；客观判定标准与主观判断的差距（后者需依靠病理医师知识的长期积累与临床磨练，而非通过设定机器的操作程序所能达到）；部分病理检查诊断已要求达到需对蛋白和分子检查的水平，为此，病理检查对新技术新设备的依赖也在逐渐增强（如肾穿刺活检需要免疫荧光显微镜和电镜、原位杂交、基因重排需要PCR仪、高质量的细胞学检查需要TCT等），没有精良的设备已经难以达到目前“金标准”的要求。 4．对有争议的病理诊断难以应对—主要原因也是由于对病理诊断主要依靠人脑而非机器化验感知不够。疑难病例的病理诊断可因人而异，这还有赖于诊断病理学科整体水平的提高。临床医师对此有相应了解方能作到对疑难病例恰当处理。 （二）行政部门对病理诊断工作的管理尚未到位[2] 1．对病理学科的工作内容和性质及其在整体医疗过程中的关键作用和学术价值认知不够，或因其直接创收额在医院总体收入中所占比例较小而不予以重视。 2．病理医师的收入与所承担的医疗风险不成比例，使病理择业人员减少。 3．因病理从业人员在医院中编制较少，直接经济创收少，便被列为医院的所谓“辅助性科室／小科室”，致使对它的行政管理配置及投入等越来越少，对其新技术、新设备的引进迟缓，硬件设备及工作环境的改善严重滞后，忽略了其大功能，。 这些结果使诊断病理学科的发展已严重受抑，学科人才大量流失，梯队严重断档、短缺，供需矛盾突出，诊断水平良莠不一甚至严重下滑，已不能满足临床日益增多的对疾病诊治项目的需求，不能满足社会的需要，不能满足国家对医疗改革根本要求的需要。 三、解决上述病理诊断工作困难局面的对策 进行毕业后病理学的再教育，使大家真正了解病理诊断工作，首先使临床医师和管理部门的观念得到转变。具体方法如下： （一）病理—临床增加交流、沟通[2] 1． 讲解病理科规范的工作流程及病理诊断相关影响因素、病理辅助检查的必要性及重 要性和出现不同病理诊断的原因、指导临床如何应对有争议的病理诊断等。 2．提请临床医师要想得到一张准确及时的病理报告，应首先自觉认真填写“病理检查申请单”中的各项内容；术中冰冻病理检查应建立和恢复预约制度，以便病理医师事先了解患者病情和临床需要，而减少术中冰冻病理诊断的误差、减少和避免医疗纠纷。 3．逐步建立快捷有效的临床—病理联系及学术交流、讨论的通道和机制，加强联系和沟通、提高双方的业务素质和工作效率。 （二）病理—管理增加交流、沟通[2，6] 1． 希望管理部门了解病理医师在医院诊疗工作中所承担的巨大职业风险、肯定其知识 和劳动价值，提高病理医师的待遇。 2．吸收国内外成功医院的发展经验，摆脱病理科为“辅助科室”的错误传统观念，大力加强诊断病理学科的建设，改善硬件配置、工作环境，完善梯队建制，达到质控中心标准要求，缩小与先进国家和地区医院之间的巨大差距。 3．门应树立病理学科为医院功能性大学科的概念，以大科室进行行政管理和配制。 只有这样才能使病理诊断在疑难病症的诊治当中发挥好核心主导作用，避免舍本求源，保证高质量的诊疗工作及最大限度地减少临床误诊滥治给患方造成的巨大精神创伤和经济损失，保证我国临床医学事业的发展尽快从低能高耗的状态下脱离出来，快速向前发展。 四、造成诊断病理学科现状的原因分析 当前诊断病理学科发展中出现的现状，有其深刻的历史和现实原因。分析归纳如下： （一）我国的医学病理学教育课程中，没有象内科、外科、妇科及儿科等临床学科那样在医院病理科安排病理诊断临床实习，因此，医学生毕业后无论其从事临床工作还是卫生行政管理工作，其对临床病理诊断的了解仍停留在“知其然不尽知其所以然”的状态，从而导致其在临床和管理工作的相关概念方面对病理诊断专业存在许多误区和盲区。这是既往病理学教学中的一大缺憾。 （二）作为计划经济的延续，改革开放以来，我国对病理诊断的收费标准仍一直未能到位，即时提高病理检查收费标准，但进行病理检查者毕竟是少数疑难病例，故其收入总额与庞大的临床治疗费用及利用大型设备的检查费用仍远不能相比，造成病理诊断工作不能给医院带来经济效益的假象，而忽略了它是对疾病（尤其是肿瘤和疑难病症等）进行临床治疗所要求的必备前提，没有明确的诊断怎能有随之而来的治疗和治疗的收入。 （三）医院诊断病理学科从业人员数在医疗行业所占比例很小，按医院现行规定的编制测算，多数医院在2％以下，再加上这些人员在医院中承担的又是“幕后英雄”的角色，其工作不易引起人们的注意。 五、诊断病理学科未来的工作和发展方向[6-9] 为从根本上扭转我国诊断病理学科发展中出现的这些现状，我们认为未来主要应当解决的问题和努力方向如下： （一）病理学科内部应重新明确和定位病理学科在医学中的学科地位和作用，尤其是其 中的诊断病理学科。它自诞生的那一刻开始就不仅是临床和基础之间的桥梁，它直接参与、指导临床的诊疗过程，它既是病理学的一部分，又是临床医学的的重要组成部分。当前诊断病理学科发展中出现的问题已经证明，把病理学笼统地划归在基础医学学科，完全按基础学科进行医学教育，所培养出来的医师及病理专业高级人才（研究生）在临床病理诊断知识方面存在缺陷和不足，不能很好地满足诊断病理学科和临床学科发展的需要，应尽快纠正。 （二）在既往病理学教学工作的基础上，尽快改革、补充其教育内容和模式，尤其是补 充诊断病理学的内容，增加医院病理诊断实习。使每一位医学生在毕业前都能充分了解如何得到一张准确及时的病理报告，临床医师在其中应承担的责任和义务；病理专业研究生的培养应增加临床学位类型，改变只能单向培养科学研究类型研究生的僵化状况和条例。 （三）应学习国内外先进合理的管理经验，尽快使我国医院病理学科的管理标准化，与 国际水准接轨。包括规范医院病理学科的建制、环境、设备及专业从业人员准入认定的标准；应与卫生行政管理部门一道，建立全国统一的认证、管理体系，对条件不具备者应加以限制（由有条件的上级医院承担或挂靠到上级医院）；另一方面应承认病理医师的劳动、知识价值，政府及医院应使病理医师的艰巨劳动得到相应体现和回报，消除目前不合理的薪酬分配制度。 这是从根本上保证医院病理诊断工作质量和临床工作质量，保证我国医学事业和医疗卫生改革事业健康快速地向前发展的迫切需要。

刘红刚

张盛忠 参

考

文

献 1．李向红.病理学的社会经济地位.现代诊断病理学年鉴，2002，5：1-3. 2．刘红刚，张盛忠，李明.当前我国医院病理科工作所面临的困难及其解决的对策.中华医学杂志，2002，82：1007-08. 3．龚西俞，孟刚.病理学诊断的局限性，见：中华医学会病理学分会，主编.2001年学术会议论文汇编，2001，18. 4．陈乐真.主编，手术中病理诊断.北京：人民军医出版社，1994.1-10. 5．吴秉铨.病理学科发展的现在和未来.中华病理学杂志，1999，28：325-326. 6．孙耘田.澳大利亚病理专科医师的培训与考核.现代诊断病理年鉴，2001，4：61-64. 7．刘红刚，张盛忠，李明.从目前临床病理工作中的困难看病理学教学改革的必要性.首都医科大学学报，2002，增刊135-36. 8．郭爱桃，李向红，黄巍.5979例外科病理报告的及时性分析.中华病理学杂志，2002，31：530-33. 9．张盛忠，刘红刚，李明.临床病理课的设计及教学中的问题与改革建议.中国医学教育研究进展.王镭，陈化主编.学苑出版社.2002年7月.北京、第一版.514-16.