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5月2日晚上，北京同仁医院南区手术室18号手术间完成了一场手术接力赛，我院胸外科、心外科、急诊科、泌尿外科、普外科、麻醉科、ICU等科室通力合作抢救了一名钢筋穿体患者。

患者为中年男性，建筑工人，白天在工作中不慎从高处坠落，导致一枚钢筋自左侧阴囊穿入体内，经腹部，直达胸腔后背部，钢筋穿入体內数十公分，受伤后被工友急送至我院急诊科。急诊科医生发现其腹部皮下积气，立即安排CT检查，发现右侧胸腔积液、积气，表明钢筋已经通过阴囊、腹腔，刺入胸腔，穿破右肺。

由于在运送我院之前钢筋被拔出，可能受伤的脏器组织和确切部位不能确定，主要受伤部位在哪儿也不能明确。5月2日15点左右，胸外科、急诊科、泌尿外科、普外科、麻醉科共同讨论后认为该患者需要立即手术探查，明确组织脏器损伤的部位和程度。首先由普外科文武副主任医师、李伟主治医师、任书林住院总医师进行了腹腔探查，在膈肌脚处扪及一破损口，肝周有少量积血，经腹腔修补困难，进一步探查发现腹直肌后方有一破损，长约5cm，考虑钢筋曾穿过此处，自阴囊破口至脐水平有一皮下窦道穿行。幸运的是腹膜完整，请泌尿外科杨建林主任医师探查后排除了泌尿系统及腹腔重要脏器损伤的可能，并对左侧阴囊破口进行了清创缝合。为探寻胸腔的损伤部位，胸外科张云峰主治医师、柯冀主治医师在胸腔镜下对右侧胸腔探查，见胸腔内大量积血且在肋膈角处存在大量血凝块，清理胸腔内约1000ml积血后，发现右肺下叶可见两处贯通性破损，分别位于下肺静脉上方及下叶背段，伴有活动性出血，于是在胸腔镜下给与缝合修补。沿受伤方向探查胸壁可见一处胸膜破损及肋骨骨折，周围附着有许多破碎布条等异物，考虑为患者的衣物被钢筋穿透后带入胸腔所致，清理异物并止血。继续探查发现隔神经后方心包破裂，大小约1.5*1.5，边缘不整，周围多量血肿栓形成，考虑心脏大血管损伤，急请心外科术中会诊。

心外科值班医师吴文波立即赶往手术室，发现破损心包处受到触碰时，突然有较多鲜血涌出，立即用肺组织和纱布压住出血位置。并报告心外科主任吴明营和崔华楠副主任医师。吴明营主任了解了患者受伤过程、救治过程后，立刻赶往医院，通知备体外循环、血液回收机，备血等。普外科李伟医师，柯冀主治医师与心外科医师一道做好了各项准备，麻醉师准备好血液回收机，灌注师王丽芳也从家中赶到医院……

吴明营主任到手术室后，详细了解了患者受伤情况，在胸外科医师的协助下，通过胸腔镜认真查看了受损的心包、出血部位和穿通右肺到达右后胸壁的关系，判断心包损伤是贯通伤，需要弄清入口在哪儿？心脏和大血管有无损伤和损伤程度如何？手术入路如何选择？沿胸腔镜扩大切口，一旦发生大出血，建立体外循环难度很大；但正中开胸，因受伤部位在心脏后方，不易暴露给探查和修补操作带来困难。

在反复推敲钢筋刺入路径后，决定采用延长胸腔镜入路切口，并备好体外循环，做好大出血的应急方案。在崔华楠付主任医师的配合下，小心取出破口周边血栓，发现心包破口在在隔肌上方约3cm与隔神经后方约1.5cm处，大小约1.3*1.3cm，心包破口下方部分“夹层”分离。仔细沿心包破口向下分离至心包返折处，突然发生来自心腔内的鲜血喷出，迅即以沙球压迫控制出血，仔细探查发现在下腔静脉与有心房交界处一大小约5*6mm的裂口，判断为钢筋贯穿时所致，在排除其他部位的心脏损伤后，借用周边的心包组织，用2对带垫片4-0prolene线予以缝合，出血得到完全控制。进一步探查见破口下方下腔静脉壁挫伤血肿严重，结合心包部分夹层撕裂，明确了钢筋进入胸腔的路径和部位，在排除心包腔无其他活动性出血后，冲洗留置胸腔闭式引流，顺利关胸。手术过程节奏紧凑而流畅，克服了侧开损伤位置深、操作难度大的困难，避免了术后迟发型心脏破裂的风险。手术方案的选择保证了手术的顺利进行，同时也没有对患者造成更大的伤害。

5月3日0点15分，手术结束，患者病情平稳，麻醉师纪方主任到场组织，在更换单腔气管插管后安返ICU。至此，一场从急诊到手术室，从普外科、泌尿科、到胸外科再到心外科的联合接力手术已经顺利完成，ICU的同仁们接好下一棒，继续努力保证患者的术后恢复。

5月3日早上，患者已经清醒并顺利拔除气管插管，生命体征平稳，并转入胸外科普通病房继续治疗。

此次手术的特殊性及复杂性在于患者来院救治前就已自行将钢筋拔出，导致受伤位置的不明确。术前探查明确了受伤部位和程度，为后期手术的成功奠定了基础，起到了关键性的作用。同时也展现了我院医务人员，特别是值班年青大夫们的团结协作、责任和担当，也彰显了北京同仁医院通过多学科合作救治此类多发复合伤患者的应急综合实力。

感谢文字、照片提供：心外科 吴文波

                                    胸外科 柯冀

                                    普外科 任书林