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一、个人信息采集表
1、姓名：
姓名
2、手机号：
手机号
3、身份证号：
身份证号
(0%) 0
4、现住址：
现住址
(0%) 0
5、街道信息:
二、流行病学采集表
1、21天内是否去过境外？
是
(0%) 136
否
(100%) 737844
2、21天内本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否曾接触新冠状病毒感染者、密切接触者、2次密接者（密接的密接）、核酸检测阳性者？
是
(0%) 293
否
(100%) 736707
3、21天内周围是否有2名或2名以上发热或呼吸道症状的患者？
是
(0%) 342
否
(100%) 521587
4、21天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者？
是
(0%) 378
否
(100%) 735764
5、21天内本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否有有发热、干咳、乏力，咳痰、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等不适症状？（有其一症状即选择“是”）
是
(0%) 5179
否
(99%) 731366
6、本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否从事高风险职业（如集装箱司乘人员、装卸工，冷链及冷库工作人员，进口食品或货物接触史人员，餐饮采购人员，入境人员集中隔离点工作人员）
是
(0%) 333
否
(100%) 350171
