北京同仁医院

（一）医疗质量控制层次

控制是质量管理的基本手段。根据医疗质量形成特点和医疗质量管理组织层次，完整的医疗质量控制应是以个体质量控制、科室质量控制和院级、机关职能部门质量控制三级层次展开。 1.个体质量控制临床医护人员，包括医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体性自我控制，就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占有相当重要作用。个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序，技术规程；三靠作风养成，靠扎扎实实的日常工作。个体质量控制既有自我约束作用，又有互相监督作用，形成一种协调约束机制。 2.科室质量控制从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程的。环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责，是科主任的经常性工作。除为了某项科研目标、专项临床研究、开展高新技术，通常情况下，不宜另设质量管理小组，减少层次环节，明确责任，注重效果。 3.院级及机关职能部门的医疗质量控制医院领导和机关职能部门在医疗质量管理中主要是组织协调作用，并以不同形式参与医疗质量的控制。机关职能部门对医疗质量的检查控制：一是通过日常业务活动进行质量检查组织协调；二是根据医疗质量计划和标准，定期（月或季）组织实施全院性的医疗质量检查，进行医疗质量分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪检查分析、并制定改进措施，并运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点及关键点相联系的情况； 五是质量保障组织服务工作。 （二）医疗质量系统控制法 1.系统性全面质量控制根据全面质量管理思想，医疗质量控制必须实行系统性全面质量控制，病人从人院到出院的整个医疗过程，要实行不间断的质量控制，对这一过程中的各部门、各环节及全过程中的各项治疗、护理、技术操作和其他医疗生活服务工作都要进行连续的全面质量控制，实行标准化、程序化、规范化、制度化的管理。

全程性控制中的重点控制指医疗质量影响较大的关键环节、重点对象。医疗过程中的重点环节是检诊、查房、病历书写、会诊、大手术、抢救核心业务新技术的开展。诊疗中的重点对象一般是指危重、疑难、抢救、监护和大手术病人。在全过程性控制中抓住重点环节，选准关键点，及时发现，处理与关键点相联系的情况，质量控制就能成为一个相对封闭的良循环。 （三）医疗质量信息控制

医院的医疗实践活动会产生大量的医疗信息，医院的信息机构应及时准确地收集、整理和分析获取的信息，并及时反馈给机关与科室，以指导决策、调整偏差、实施有效的控制。全面、准确、及时、可靠的信息反馈是医院质量的重要保证，为此，医院应加强信息管理组织和业务建设，创造条件，应用电子计算机对信息实施处理。但医疗信息反馈的同时，还必须重视现场检查。要清楚认识到，医疗质量控制在许多情况下，是无法计量的。 1.信息反馈控制医疗质量控制常是通过质量检查，发现问题，找出原因，进而提出改进措施纠正工作中的偏差。这种回过头来改进工作的方法称之为回顾性控制，亦称之为事后检查。 2.信息前馈控制现代科学管理要求质量控制要以“预防为主”，实行预先控制，即通过有效的计划管理，按照医疗质量形成的规律和特点，采用预防性管理方法，通过抓影响质量的因素和薄弱环节，消除质量隐患从而保证医疗服务的高质量。 （四）医疗质量实时控制 1.医疗质量实时控制是指病人在住院期间对医疗过程质量进行控制。其特点一是住院病人而不是出院病人；二是医疗过程的环节质量而不是终末质量；三是采用通讯技术与信息技术来实现。一般认为，实时信息不可能实时控制，因为，实时信息在控制前需要找出控制偏差的原因，这就需要时间，即时滞现象。要达到实时控制，必须是可以超前预料到的事件和过程。国外对实时控制设计多采用回顾分析和预期研究相结合的方法。强调实时控制要抓住时段中最重要、最有意义的部分进行控制。并认为实时控制能使错误发生的概率降为最小程度。 2.医疗质量实时控制主要方法运用持续质量改进（ CQI）原则，采用CQI的FAD正方法，即选择重点（Focus）、分析（Analyses）、提出（Developed）和实施（Execute），把医疗全过程作为质量控制系统，采用选择关键要素、分析医疗过程、建立医院医疗质量实时控制模式和实施医疗质量实时监控四大步骤。 （1）选择关键要素：①过程分解：根据国家医院管理的有关法律法规和医院医疗规章制度条款进行层层分解至最小、最基本要素，针对管理要素及其相互有关的各因素进行分析，寻找有效管理途径，制定管理流程，实现要素管理。②找出主要影响因素：采用统计学方法对医院医疗质量的主要影响因素进行多因素与单因素分析，将医疗质量管理与控制置于医疗质量的基础质量上。 （2）分析医疗过程：①以病人为中心进行过程分析。在整个医疗过程中，病人门诊诊疗（挂号、就诊、检查、治疗、取药）和住院病人诊疗（门诊、预约住院、办理住院、检查诊断、治疗或手术、治愈出院）全过程构成质量环，每一个质量环过程直接影响和决定医疗质量和服务质量。因此，对质量环的管理，首先要对全过程细化分解，直到质量环过程的最基本单元，从最小单元的质量问题进行研究改进。②关注医疗过程的所有部门：在医疗过程管理模式中，不仅要解决直接为病人提供服务的部门。同时，支持或者辅助医疗过程是特别重要的，例如手术室、麻醉科、医技辅助诊断科室的质量和效率都是直接影响医疗服务质量。 3.建立实时控制模式在选择的关键要素与分析医疗过程的基础上，依据医院质量要求制定相应的医疗质量的控制办法，主要通过现场控制、反馈控制、前馈控制三种模式，将以往的评价出院病人的医疗质量变为评价在院病人医疗质量的实时信息，建立分析评价的控制系统，以实现医疗质量实时控制的目标。其中最为关键的是：①确立标准。在医疗质量管理控制中，控制标准是首先根据医院管理总目标来制定，目标明确了，控制标准才能具体；控制标准具体了，控制工作才能有效。②衡量成效。在衡量成效时，要把握住有效信息的及时性、可靠性。其次是对信息的分析，采用技术手段和方法，发现问题，解决问题。建立医疗质量指标体系和目标值，分别对日、周、月、季和年度的实际值进行分析，及时衡量和评价控制成效，并定期进行质量考评和讲评。③纠正偏差。所谓偏差，就是实际结果与标准不符。这是控制工作的最后一个步骤，但是又是控制工作的关键，因为它体现了执行控制职能的目的。采用统计预测及时对在院病人的医疗质量指标的偏差进行指导性控制。采用系统的监测和控制功能，及时将科室医疗质量反馈给科室，对住院病人采用现场控制，保证医疗质量控制的效果。 4.建立医疗质量实时控制计算机系统系统主要功能：①监测功能。选择主要监测点和内容，制定相应标准，采用计算机自动监测。也可根据逻辑关系进行重点监测。②控制功能。采用控制图法，对医院和科室进行病人平均住院日、医疗费用和药品费用进行实时查询和控制。③报警、提示、反馈功能。对发现的质量偏差或超标准趋势，给予标注、提示，并将信息迅速反馈。④统计辅助功能利用先进统计软件SAS、SPSS的强大统计功能，从统计规律性的角度发现缺陷，如某项变量值超标（如X±3S）；对总体进行统计推断，进行总体参数估计，差别性检验，相关回归分析等，进行辅助控制。