北京同仁医院

一、策划的基本思路 （一）策划的目的

策划就是为了设定目标，设定为达到目标所需要的手段。这个概念应用于质量策划，就是设定质量目标，开发为达到这些目标所需要的产品或过程。具体到临床科室的医疗质量管理策划，就是紧密围绕医院总体的办院宗旨、质量战略和质量目标，依据本科室职能任务、工作特点、工作流程、资源配置等实际，将医院的质量目标进行细化分解，确定本学科专业诊疗质量、技术水平、工作效率、服务水准等方面的分目标；从组织机构、资源利用、岗位职责、过程控制等方面，制定实现这些目标所采取的办法以及进行持续质量改进的举措；努力为病人提供优质、高效、安全、低耗的医疗服务，为实现医院总体上对病人、对社会做出的质量承诺打基础、做贡献。根本目的，就是优化工作流程，完善规章制度，明确职责分工。 （二）策划应遵循的基本原则 1.坚持质量第一的办院宗旨，以质量为生命线，把质量管理摆在突出地位。 2.坚持“大质量观”的医疗服务模式，以病人为中心，努力适应新的服务模式在服务范畴、服务深度以及服务的适用性、安全性、舒适性、经济性等服务质量特性对医院提出的更新、更高的要求。 3.坚持质量效益型医院管理模式，以质量求效益，以质量求生存，走内涵发展的路子。 4.坚持持续质量改进的原则，预防医疗缺陷，不断提高医疗质量和服务水平，增加病人和社会的信任。 （三）策划应围绕的主线 1.以病人为服务对象，以医疗服务质量为核心，围绕与病人就诊相关的整个流程、保证诊疗质量的内部控制措施和职责不清、容易发生缺陷或既往曾经发生缺陷的重点、薄弱环节及“接口”部位三条主线进行策划。 2.通过病人就诊相关的整个流程的分析，进一步明确本科室在诊疗过程中扮演的角色、担负的任务、涉及的人员和岗位；诊疗工作中可能影响质量和效率的关键环节；完成整个诊疗工作所需要进行协作和配合的相关学科以及整个流程可以进一步优化、重组的环节及其实施的可能性等基础信息。 3.在掌握上述信息的基础上，可以有的放矢地制定强化内部质量控制的规章制度，特别是关键环节、薄弱环节、容易发生问题环节的质量控制措施；明确科室岗位设置和岗位职责；合理调配科室人力、物质资源；在建立科室内部封闭的质量控制和质量改进路径的前提下，与上级质量管理部门和协作科室协商明确“接口”部位的职责与分工，各司其职、各负其责，有效衔接不同的质控路径，保证整个诊疗过程中不存在“真空”地带，不出现隐患环节。 二、确定质量分目标 质量目标必须不断变动以便对新技术、新竞争、社会巨变、新的机会等变化的环境做出及时的反应。质量目标又是分等级、分层次的，犹如金字塔，塔的顶端有少数几个目标，每个指标都是最重要的；然后再细分这些目标为第二级、第三级，直至分配到每个岗位、每个员工。因此，医院大质量目标的实现有赖于每个岗位、每个员工细小质量目标的完成。临床科室必须紧密围绕医院总体的质量战略、质量方针和质量目标，依据科室担负的职能任务，结合科室工作特点、工作流程、岗位设置、人员和物资资源配置等具体情况，将医院的质量目标进行细化分解，确定本学科专业诊疗工作、技术水平、工作效率、服务水准等方面的质量分目标，做到“人人有目标”。 三、进行过程分析 作为临床科室，进行过程分析应围绕病人住院后初步诊断—修正诊断—明确诊断—及时合理处置这条线索进行。 （一）明确整个工作流程 1.护理人员接待和办理住院手续。 2.经治或值班医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查（物理诊断），结合门诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次住院的初步诊断。 3.经治医师根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，下达常规医嘱（含护理等级、饮食种类、基本治疗等）。 4.从进一步验证或明确诊断、有助于实施治疗的角度，确定拟进行的检查、检验项目并开具相应申请单。 5.按时限和质量要求，完成病历书写。 6.对于诊断尚不明确的疑难病例，病情较为复杂的急症、危重病例，应按要求完成三级检诊，在上级医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。 7.经本专科三级检诊仍不能明确诊断的病例，应根据权限和职责划分，适时申请、组织科间、院内或院际联合会诊，必要时组织不同层次规模的病情讨论会，根据会诊、讨论意见，完成一些特殊检查、检验项目，进一步修正或明确诊断及处置方案。 8.组织实施处置方案，严密观察病情变化，进行系统的疗效评估，适时调整治疗方案，获取最佳治疗效果。 （二）明确质量管理的路径和关键质控点

通过过程分析，从工作性质和流程以及加强管理的角度，可以把以病人住院接受诊疗的完整过程人为地划分为几个不同的路径。每个路径相对独立而封闭，可以作为一个质量管理的单元，完成PDCA循环；各路径之间，又存在明确的“接口”部位和区域，相互联系、相互影响、相互制约；各路径环环相扣，总体上形成一个病人诊疗全过程质量管理封闭的大环，通过对各路径的质量控制和质量改进，通过紧密衔接各路径之间的接口部位，切实保证并不断改进临床科室的医疗质量。 1.诊断质量路径以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程中的重要基础环节。其基本线索是：综合分析发病情况、病程进展、体格检查结果、既往史、家族史和已有医学资料得出初步诊断—通过三级检诊、会诊、病情讨论和特殊检查检验结果作出修正诊断或进一步明确诊断。该路径的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导、把关和纠偏，及时、有针对性、高质量的会诊，及时、准确、有针对性、有价值的辅助检查。 2.辅助检查质量路径包括常规和特殊辅助检查。其基本线索是：检查项目的确定—提出申请—预约检查时间—检查前特殊准备—检查实施—检查结果的准确性和及时回报。该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性、知情同意、大型仪器检查项目的诊断阳性率、预约时间、检查标本的管理、检查结果的准确性、结果回报的及时性。 3.处置质量路径处置包括常规处置、特殊处置和转科、转院。其中特殊处置包括手术（图2-2）、介入、血液净化、输血或血液制品、组织或脏器移植等等，每个特殊处置又都可以形成自身一个或若干个路径结构。处置质量路径基本线索是：明确诊断—确定处置方案—具体实施。该路径的关键质控点包括科学性、个性化处置方案的制定，知情同意，操作技术水平。 4.病案质量路径其基本线索是：原有病案资料的供应—病案书写与质量检查—病案使用管理—病案归档整理。该路径的关键质控点包括病案书写时限的及时性，形式的统一性，内容的真实和完整性，分析、归纳、总结的严谨性，使用和保管工作的规范性。 5.标本管理路径其基本线索是：标本的采集—唯一标识—保管与传送（记录）—实施操作—确定结果—形成报告（记录）—结果回报结果追踪（随访）。该路径的关键质控点包括标本的唯一标识，传送交接过程中的验证、记录和职责分工，操作过程中的质量控制，结果确认中的审核把关，报告单的准确及时回报。 （三）明确关键环节 1.医师准入 重点是按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核验收，把好年轻医师临床工作准人关。 2.医嘱的下达与执行 重点是医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明；医嘱执行要及时准确，三查七对。 3.病案 重点是病案书写和记录要及时、完整、真实、准确；病案质量检查要突出重点，责任到人；病案使用管理要规范、严格，归档要及时。 4.三级检诊重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导、纠偏、把关作用。 5.会诊 重点是会诊申请质量把关、应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。 6.四讨论（疑难、危重、手术、急诊）重点是讨论时机的掌握、讨论的形式、内容和解决问题的效果。 7.病人知情同意 重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。 8. 三查七对 重点是医嘱执行过程中标本采集、治疗处置、药品准备及发放过程中的准确无误。 9.标本处置 重点是标本采集准确性，标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性。 10.值班、听班、交接班重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面，有的放矢。 （四）明确“接口”部位

所谓“接口”部位，就是一件工作涉及到多个不同隶属关系的单位或隶属关系相同但涉及不同工种的工作。衔接接口部位的前提，就是首先作好自己管辖内的各项工作，在此基础上，通过协商一致或行政指令明确接口部位的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推诿现象。围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括： 1.住院处或门诊部急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”。 2.医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。 3.临床与医技科室之间标本交接中的“接口”。 4.临床和医技、辅诊科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。 5.临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送上的“接口”。 6.特殊处置（手术、麻醉）中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面的“接口”。 四、健全规章制度体系 （一）基本依据

目前，除了国家颁布的法律、法规外，卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律、法规、规章是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”，在保证医疗质量和医疗安全方面有着举足轻重的作用。要根据医院的总体要求，在全面落实共同制度的前提下，对有关规章制度进行分解细化，同时针对本科室的工作特点、人员情况和薄弱环节，制订相应的规章制度、规定和要求，形成目标明确、要求明确、责任明确、奖罚明确、操作性强的科室规章制度体系。 （二）在规章制度建设上要注意把握好以下几个重要原则 1.基本规章制度必须涵盖各部门、各流程工作的核心内容和关键环节，覆盖面要广。 2.既要与以往已经执行并且行之有效的各项规章制度相互衔接，又要针对实际工作中存在的问题加以补充完善，政策要连续。 3.以往已经施行的规章制度不适应工作需要的，该废止的要废止，该完善的要尽快完善；涉及多单位、多部门的工作，“接口”问题上有纰漏的，相关部门要共同调查研究、协商一致，明确责任，消除“真空”，从制度上保证不发生扯皮、推诿问题。 （三）规章制度体系的重点内容 对临床科室而言，除了劳动纪律、行政管理等方面全院性通用管理制度外，还必须建立或根据本科室工作特点和人员实际细化制订以下重点规章制度：《预防医疗事故预案》，《科室医疗事故处理程序》、《查房制度》、《会诊制度》、《医嘱制度》、《危重病人抢救工作制度》、《收容工作制度》、《各级人员出门诊制度》、《标本处理制度》、《新上岗人员临床工作准人制度》、《请示报告制度》、《值班、听班与交接班制度》、《知情同意制度》、《全员全面目标管理考评及奖惩制度》等。此外，针对本单位工作性质和各工种工作特点，还要制订《仪器设备单机操作规程》、《作业指导书》等文件。 （四）确定岗位设置，明确各岗位资质标准和职责 按照“按需设岗，按量定员”的原则，明确完成各项工作需要设置哪些岗位，每个岗位需要配置多少人员，配置什么资质的人员以及各级人员该干什么、各项工作该怎么干，做到常规工作程序化，日常管理制度化，各项要求标准化，技术操作规范化，监督检查日常化，以期对本科室的全部工作、全部环节、全体人员进行定量与定性相结合、定量为主的综合考核和控制，做到“事事有遵循，件件有标准，人人有职责，项项有记录”。