北京同仁医院

三、临床工作的关键环节 （一）抓诊断质量 1.掌握好内科诊断的原则和方法诊断是主观反映客观的过程，首先是利用各种手段收集必要的资料，包括病史询问、体检、实验室检查等。其次是利用医师的医学理论知识和临床经验，对收集到的一切资料和结果加以整理、归纳分析，确定疾病的性质、轻重缓急等，之后产生初步诊断。在临床工作，诊断和治疗在次序上虽然有先后，但是诊断工作是在整个医疗过程中持续不断地进行着的，因此要求医师不断观察病情的变化和发展，及时对诊断进行补充和修改。需要强调的是，临床医师在诊断过程中尤其应该重视病史的询问和体格检查，不能单纯依靠各种实验检查和仪器辅助检查而忽视这些十分重要的基础工作。 2.做好对新人院病人、疑难病例的诊断工作对新人院的病人要求及时、全面掌握病史，详细的体格检查，力求准确地作出诊断。诊断工作必须实行三级检诊制，在规定时间内检查病员、完成病历、明确诊断。诊断中的疑难问题首先应在本病区或本科内充分研究讨论，然后再提交内科或全院会诊讨论。经治医师及上级医师应通过这种机会，不断总结经验，在诊断水平上有所提高。 3.不断提高诊断质量医师诊断水平的高低，取决于是否有丰富的临床经验。因此要求医师在临床实际工作中勤于实践，不断积累经验。同时，由于医学知识的不断更新，大量新技术、新疗法的临床应用，要求内科医师不断学习新知识和新技术，努力提高基础理论水平与技术水平，要养成勤于动手做检查的习惯。在诊断工作中，不能单纯依靠实验检查和辅助检查下结论，培养严肃、严格、严谨的职业作风。 （二）抓治疗质量 1.掌握好治疗原则和方法内科是以药物为主的综合治疗，因此在用药问题上需全面考虑，坚持用药原则。既要考虑到药物对疾病局部的作用和效果，也要考虑对全身的影响。既要避免用错药，更应防止滥用药物。在用药问题上还应遵循医德原则，在疗效相同的情况下，费用少的药物优于费用高的药物，能口服的尽量避免注射。 2.组织好重危病人的抢救首先平时应做好准备工作，包括抢救器材和人员训练、抢救方案等。抢救中一方面要严密观察病情，及时处理，另一方面要适时组织会诊，集中大家的智慧和力量，防止判断上的失误。 3.做好慢性病的治疗工作内科慢性病人多，因此在慢性病的处理上，既存在着治疗问题，也存在着管理问题，在治疗上应千方百计，力求彻底治愈，若目前尚不能做到，也应争取阻止病情发展，防止合并症，最大限度地减轻病人痛苦。在管理上要对病人体贴安慰，医护人员要善于观察病人思想情绪，勤于做心理疏导，使其安心配合治疗。 （三）抓手术质量 1.术前管理所有手术都要作术前准备，急诊手术也要争取时间尽快作好术前准备。 （1）心理上的准备：病人术前对自己的手术效果会有很多想法，尤其是对大手术更会有许多顾虑。外科医师应针对病人思想作必要的解释，给以安慰，消除不必要的思想负担，增强恢复健康的信心。同时取得病人和家属的信任和配合。讲解病情要实事求是，认真负责，各级医护人员的解释要一致。 （2）术前应完成所有必要的检查：尽可能明确诊断，只有正确的诊断才能有正确的治疗方案和取得良好的手术效果。 （3）做好术前讨论和小结：术前小结包括诊断手术适应症、手术方式、麻醉方法，术中可能出现的问题和对策，手术后注意的问题等。哪些病例需要进行术前讨论，应由主治医师作出决定。新开展的或复杂的大手术、疑难病例，需要多方面配合的手术都应有术前讨论，年轻医师、初次担任某种手术的术者也应有术前讨论。 （4）做好手术安排：应明确规定各级医师的手术范围，超过规定范围时应由科主任批准。每周进行哪些手术应事先作好安排，有计划地进行，不随意改变，否则影响病房工作秩序，容易发生差错事故。大小手术应搭配，复杂与简单手术交替进行，这样有利于安排术后护理，手术者也可得到充分的休息和做好术后的观察与处理。 （5）手术前晚应全面检查一次准备工作：如皮肤准备做得如何，是否配血，术前小结是否已填写等。病人有无发热、月经来潮、手术有无必要延期等。术者在术前必须亲自检查病人，对手术方法和步骤应做必要的复习和思考。 （6）术前的其他准备：对术前病人应给予热情细致的照顾，告诉病人术后深呼吸、咳痰的必要性，保护伤口的方法和必须严格按医嘱饮食等事项。术前至少戒烟$(!周，练习能在床上大小便。进手术室前应排尿、摘下假牙等。 2.术中管理手术是一项集体劳动。既有严格的分工，又要密切配合。一般情况下，手术人员主要有术者、助手、麻醉医师、器械护士及巡回护士。手术者应对手术负主要责任，不仅要掌握手术技能，还要组织与指挥手术的全部过程，决定操作的原则、方法与步骤，保证手术效果和病人安全。手术台上，其他人员必须服从手术者指挥。助手应全力以赴配合术者做好手术。器械护士在手术时应密切注意手术的程序和需要，准确迅速地传递所需要的器械、纱布及缝针、线等，手术完毕前应严格执行清点制度，防止物品遗留在体内。 3.术后管理 手术后一定时间内必须严密观察病情，注意保持呼吸道通畅，防止继发性出血或休克的发生。正确进行输血、输液、维持体内水电解质平衡等。协助病人翻身，鼓励病人咳痰，预防肺部并发症，防止切口感染。各种导管、引流管必须装置妥善，保持通畅，防止脱落。术后要给予必要的止痛和镇静药物，及时处理腹部胀气及尿潴留。同时要加强营养，鼓励早期活动与功能锻炼。 4.落实好消毒隔离制度外科病区内物品与医疗器械一般可分为每日消毒和周期消毒两种。每日消毒的物品一般为日常所用医疗器械及用品，如注射器、体温表、换药物品、各种引流管、引流瓶等。另外病区内凡装有消毒剂浸泡各种器械的盛器，以及各种治疗盘、污染敷料等应每周清洁和消毒1~2次。凡集中供应的消毒无菌器械和敷料，应用期限一般不超过7天，过期必须更换，重新消毒。 5.抓好无菌技术管理在外科日常工作中，必须牢固地树立无菌技术观念，要意识到感染是外科最大的危害，是手术失败的主要原因之一，因此，要求外科医师在各项诊疗工作中，应有高度的科学性和严格的操作要求，任何环节脱节、失调或忽略都会影响治疗效果，小则发生合并症，大则治疗失败甚至影响病人生命。因此，病人手术前的清洁处理，严格的洗手规程，手术野皮肤的准备和消毒，各种器械、敷料、用品的消毒以及手术、换药、穿刺、注射工作中的无菌操作，均不允许有丝毫的疏忽。 （四）抓知情同意 1.在不违背保护性医疗制度的前提下，医务人员在诊疗过程中必须履行对患方的告知义务，并尽量作到“全面告知、准确告知、通俗告知”。 2.告知的内容包括患者的病情，可能的病因、病情发展情况；治疗方案的选择及实施中采用手术、治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险等；预计需要支付的费用；出现医疗纠纷时的解决程序等。履行知情同意手续分为口头告知和书面签字两种方式。告知工作须由项目实施者亲自完成，不得安排他人替代。 3.医院应提倡和鼓励各专科根据本专业的特点，制定本专业符合法律要求、具有法律效力的个体化的知情同意书。特别需要强调以下情形必须履行书面签字手续：经批准在医院首次开展的新业务、新技术；试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；手术中需临时改变手术方案的；临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的。 4.诊疗工作中由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权。患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托代理书》；被委托代理人应向医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其委托代理人进行告知。 （五）抓医患沟通

诊疗疾病、恢复健康是医患双方的共同目的。然而，由于有些病人对医务人员不理解，挑毛病、闹纠纷、索补偿，医务人员也不得不把病人当作潜在的“起诉者”和“假想敌”，导致医患关系在某些方面比较紧张、很不正常。医患沟通渠道不通畅、交流不充分是造成这种状况的原因之一。 1.更新观念，换位思考摈弃“求我看病”、“唯我独尊”的心理状态，消除传统的“求医”观念与要求平等的观念之间的冲撞。顺应现代医学模式，变“以疾病为中心，重病不重人”为“以病人为中心”。高度重视病人对健康权、咨询权、隐私权、知情权关注程度日益提高的现实，消除在疾病诊疗过程中“谁说了算”的摩擦。充分考虑到病人在医学知识上的匮乏和外行这一特点，即使遇到“低级”问题、“儿科”问题，也应耐心礼貌，把“话”说到，把“理”讲清。 2.建立医患沟通的机制把加强医患沟通与交流和落实知情同意一样，作为基础医疗工作的重要组成部分，纳入质量目标管理，定形式、定内容、定标准、定分工，组织沟通技巧培训，进行检查监督，及时反馈讲评。 3.创造医患沟通交流的条件定期召开医患座谈会，真心实意地倾听病人对诊疗工作、服务保障、病区管理等各方面的意见和建议，并及时加以改进；召开病友联谊会，由医务人员宣讲康复知识、解答病人问题，病人之间交流心得体会，增加病人自身战胜疾病信心和对医院、医务人员的信任与信赖；合理设计、发放问卷调查表，了解病人的满意程度、潜在要求和心中的遗憾，作为医院进行持续质量改进的依据；开设健康学校，深入街道、社区开展健康教育、咨询服务，普及医疗保健知识，健康促进、宣传沟通。 （六）抓工作效率

作为临床科室，提高工作效率主要体现于在计划施治前提下，完成医院下达的医疗质量指标，加快病床周转、提高病床使用率，有效缩短平均住院日。 1.重视门诊工作，提倡住院前实施计划检查加强门诊技术力量配置，指定一名副主任医师以上骨干专门负责本专科门诊各项工作，提高首诊确诊率；对3次复诊仍不能明确诊断的疑难病例，要及时报告科室领导和业务主管部门，组织联合会诊。根据本专业病种特点，规定对拟收入院病人在门诊就诊期间必需完成的检查项目，除个别大型有创性特殊检查住院后进行外，绝大多数检查项目在门诊完成，减少人院后大量检查未做导致住院日的延长。 2.加强住院后的计划施治规定经治医师在病人人院后$小时内检诊病人，主治医师在"%小时内检诊病人，并审修经治医师制订的治疗计划，管病房主任%&小时内查看病人，全面指导诊疗工作（急诊、危重病人要随来随查，立即展开抢救）。对于疑难、危重病人，要及时向科主任汇报病情，并适时组织主任查房、科内讨论，申请科间会诊、院内多学科联合会诊等工作；外科系统的三级检诊还要特别注意督促下级医师及时、全面地完成各项术前准备工作，避免因为准备不足或时间过长导致手术不能如期进行而延长术前住院时间。对临床科室普遍反映强烈的科间会诊时间长、预约检查时间长、医技检查结果报告时间长的问题，作为临床科室也要从自身抓起，防止出现一方面抱怨他科不及时会诊而他科邀请自己会诊也未按时限要求完成的现象。 （七）抓医疗缺陷和风险管理

对已经发生的医疗缺陷，要严格报告制度，按照“三不放过”（即：事实经过不查清楚不放过，经验教训不总结出来不放过，当事人不认真处理不放过）的原则进行严肃处理，切实吸取经验教训。发生医疗事故争议后，科室要认真倾听患者的意见，使患者有陈述自己观点的机会。在接待病人投诉时，要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的医患冲突。对于病人投诉的问题，要做必要的核实，问题重大、矛盾突出时，还要做好调查工作。确属由于医方原因引发的病人的投诉事件，应立即按程序报告，立即采取措施，妥善处理，消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。