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　　《国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材:眼科学》强调“规范化”和“普适性”，实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写分家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善，实现“从临床中来，到临床中去”。《国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材:眼科学》的编写模式不同于本科院校教材的传统模式，注重体现PBL和CBL的教学方法，符合毕业后教育特点，并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。

　　作者简介

　　王宁利，教授，一级主任医师，博士生/博士后导师，现任北京同仁医院党委书记、副院长，北京同仁眼科中心主任、北京市眼科研究所所长、北京眼科学院院长、中华医学会眼科分会主任委员、北京眼科学会主任委员，亚太眼科学会理事、亚非眼科学会理事、国际眼科理事会委员、世界青光眼联合会常务理事。2014年被评为国际眼科学院院士。并担任《中华眼科杂志》主编。迄今从事眼科临床医疗、教学、研究和防盲工作30余年，主要致力于青光眼、白内障、屈光及遗传眼病等方面的临床和研究。王宁利教授作为眼科学国家教育部重点学科，卫生计生委临床重点专科，国家眼科诊断与治疗设备工程技术研究中心、眼科学与视觉科学北京市重点实验室学科带头人，主持国家科技项目或课题共计14项。获得国家科技进步奖二等奖2项，中华医学科技奖一等奖2项，被评为卫生部有突出贡献的中青年专家、全国优秀科技工作者。编写专著包括《活体超声生物显微镜眼科学》、《临床青光眼图谱》等30余本。主编《眼科学》五年制、研究生、留学生等教材共7本。发表学术论文570余篇，其中SCI收录220余篇;获得发明专利24项，实用新型专利16项。

　　黎晓新，北京大学人民医院眼科主任，教授、主任医师、博士生导师，中国医师协会眼科医师分会会长。历任中华眼科学会眼底病学组组长(2004—2014年)，中华医学会眼科学分会主任委员(2007—2010年)、2012年获国际眼科科学院院士。1986年，黎晓新教授在德国Essen大学眼科医院获博士学位后回国，1993—1995年获德国洪堡奖学金完成博士后研究。30多年来她一直坚持在医疗、教学和科研一线，是我国眼科界玻璃体视网膜手术的开拓者之一。她主持并完成了多项国家自然科学基金课题、科技部十五支撑计划、十一五支撑计划、863课题、卫生部、教育部等部级研究课题，2010年起主持国家973课题。她领导的团队在国际杂志发表100余篇文章，其中在美国Ophthalmology发表文章5篇，Nature Communication发表2篇，国内杂志发表200余篇文章。关于《视网膜电图振荡电位的研究》曾经获得困家教委科技进步二等奖和广东省医药科技进步一等奖。有关“糖尿病眼病”、“增殖性玻璃体视网膜病变”的研究曾获得北京市科技进步二等奖。《北京地区孔源性视网膜脱离的流行病学调查》获得2006年教育部高等学校科技进步一等奖。为表彰黎晓新教授在眼科教育、眼科继续教育上所做的贡献，2007年她获亚太眼科科学院教师“金苹果奖”，同年获得了北京市“名师奖”。2008年黎晓新教授的“早产儿视网膜病变的防治”获教育部科技进步二等奖，2009年获宋庆龄儿童医学奖，2012年“视网膜血管性疾病研究”获教育部科技进步一等奖。黎晓新教授先后获中华眼科学会中华眼科杰出成就奖、金苹果奖、何氏眼科创新奖等。2004—2006年任亚太玻璃体视网膜协会副主席，2013年任亚太玻璃体视网膜协会主席，2014年被授予“第五届中国侨界贡献奖(创新人才)”。黎晓新教授主编了《玻璃体视网膜手术学》第1版和第2版、《图像眼科学》第2版、《现代眼科手册》第3版、《住院医师眼科学》、《中华眼科学》玻璃体视网膜分卷、《多光谱眼底成像》、《眼底激光治疗指南》等。

　　目录

　　第一篇总论

　　第一章眼科住院医师规范化培训

　　第一节住院医师眼科临床思维能力的培养

　　第二节眼科住院医师技能培训特点

　　第二章眼科检查法

　　第一节病史询问及病历记载

　　第二节视力检查法

　　第三节视野检查法

　　第四节眼外部一般检查法

　　第五节裂隙灯显微镜检查法

　　第六节前房角镜检查法

　　第七节眼底检查法

　　第八节眼压检查法

　　第九节角膜内皮细胞检查

　　第十节角膜曲率检查法

　　第十一节荧光素眼底血管造影

　　第十二节吲哚青绿眼底血管造影

　　第十三节眼科超声波检查法

　　第十四节活体超声生物显微镜检查法

　　第十五节相干光断层扫描仪检查

　　第三章眼科伦理和职业精神

　　第一节临床试验中的知情同意书

　　第二节临床试验中的安慰剂使用

　　第三节临床试验中的弱势群体保护

　　第四节眼科医生的职业道德和职业精神

　　第二篇各论

　　第一章角膜和眼表病

　　第一节结膜炎症

　　第二节免疫性结膜炎

　　第三节结膜变性与色素沉着

　　第四节感染性角膜病

　　第五节免疫性角膜病

　　第六节角膜营养不良和变性

　　第七节其他类型的角膜病变

　　第八节角膜先天异常

　　第九节干眼和睑板腺功能障碍

　　第二章屈光不正

　　第一节近视

　　第二节远视

　　第三节散光

　　第四节屈光参差

　　第五节老视

　　第六节调节不足

　　第七节辐辏不足

　　第八节低视力

　　第三章晶状体病

　　第一节年龄相关性白内障

　　第二节先天性白内障

　　第三节并发性白内障

　　第四节外伤性白内障

　　第五节晶状体异位与脱位

　　第四章青光眼

　　第一节急性闭角型青光眼

　　第二节慢性闭角型青光眼

　　第三节原发性开角型青光眼

　　第四节先天性青光眼

　　第五节新生血管性青光眼

　　第五章玻璃体病

　　第一节玻璃体变性

　　第二节玻璃体积血

　　第三节永存增生性原始玻璃体

　　第四节玻璃体异物

　　第五节玻璃体视网膜交界面疾病

　　第六章葡萄膜和巩膜疾病

　　第一节巩膜炎

　　第二节葡萄膜炎

　　第三节特殊类型的葡萄膜炎

　　第四节葡萄膜肿瘤

　　第七章视网膜病

　　第一节视网膜静脉阻塞

　　第二节视网膜动脉阻塞

　　第三节糖尿病视网膜病变

　　第四节黄斑视网膜前膜

　　第五节年龄相关性黄斑变性

　　第六节高度近视黄斑病变

　　第七节中心性浆液性脉络膜视网膜病变

　　第八节视网膜变性性疾病

　　第九节孔源性视网膜脱离

　　第十节渗出性视网膜脱离

　　第十一节牵拉性视网膜脱离

　　第十二节视网膜静脉周围炎

　　第八章斜视和弱视

　　第一节共同性斜视

　　第二节非共同性斜视

　　第三节特殊类型的斜视

　　第四节弱视

　　第九章神经眼科疾病

　　第一节特发性视神经炎

　　第二节非动脉炎型前部缺血性视神经病变

　　第三节营养缺乏性和中毒性视神经病变

　　第四节视盘水肿

　　第五节压迫性视路病变

　　第十章眼外伤

　　第一节闭合性眼外伤

　　第二节开放性眼外伤

　　第三节眼附属器外伤

　　第四节眼化学性烧伤

　　第十一章眼睑、泪器和眼眶病

　　第一节眼睑炎症

　　第二节眼睑位置异常

　　第三节眼睑肿瘤

　　第四节泪腺疾病

　　第五节泪道疾病

　　第六节眼眶炎症

　　第七节眼眶肿瘤

　　第八节眼眶血管畸形

　　第九节甲状腺相关眼病

　　第十节眼眶外伤

　　第十一节眼眶畸形

　　第十二章常见儿童眼病

　　第一节早产儿视网膜病变

　　第二节视网膜母细胞瘤

　　第三节先天性脉络膜缺损

　　第四节牵牛花综合征

　　第五节Coats病

　　第六节家族性渗出性玻璃体视网膜病变

　　第七节Leber先天性黑矇

　　第十三章眼科急诊

　　第一节眼科急诊的临床思维

　　第二节急救措施

　　第三节诊疗流程

　　第四节急性眼红

　　第五节急性视力障碍

　　第六节急性视物遮挡

　　第七节急性眼痛

　　第八节开放性眼外伤的一期处理

　　第九节眼部酸碱烧伤急救处理

　　第十四章全身疾病的眼部表现

　　第一节内科疾病的眼部表现

　　第二节外科疾病的眼部表现

　　第三节性传播疾病的眼部表现

　　第四节皮肤疾病的眼部表现

　　第五节妇产科疾病的眼部表现

　　第六节遗传代谢性疾病的眼部表现

　　第三篇技能篇

　　第一章眼科手术总论

　　第一节术前准备

　　第二节眼科麻醉

　　第三节眼科手术消毒

　　第二章眼科治疗法

　　第一节电解倒睫

　　第二节结膜下注射

　　第三节球旁注射

　　第四节球后注射

　　第五节睑结膜结石的去除

　　第六节泪道冲洗

　　第七节角、结膜浅层异物取出

　　第八节睑腺炎切开引流

　　第九节患眼包扎和术后换药

　　第十节眼睑伤口的清创缝合

　　第三章眼睑、泪器和眼眶手术

　　第一部分眼睑手术

　　第一节眼睑手术的术前评估

　　第二节睑板腺囊肿切除术

　　第三节眼睑内翻矫正术

　　第四节眼睑外翻矫正术

　　第五节眼睑皮肤松弛矫正术

　　第六节上睑成形术

　　第七节下睑成形术

　　第八节上睑下垂矫正术

　　第九节眼睑外伤缝合术

　　第二部分泪器手术

　　第一节泪道手术的术前评估

　　第二节泪道探通术

　　第三节泪小管断裂吻合术

　　第四节泪道置管术

　　第五节鼻腔泪囊吻合术

　　第三部分眼眶手术

　　第一节眼眶手术的术前评估

　　第二节眼球摘除和义眼座植入术

　　第三节眼眶爆裂性骨折修复术

　　第四节眼眶减压手术

　　第四章斜视手术

　　第一节斜视手术的术前评估

　　第二节共同性斜视手术

　　第三节非共同性斜视手术

　　第五章屈光手术

　　第一节屈光手术的术前评估

　　第二节角膜屈光手术

　　第三节眼内屈光手术

　　第四节巩膜屈光手术

　　第六章结膜、角膜手术

　　第一节结膜、角膜手术的术前评估

　　第二节翼状胬肉切除术

　　第三节结膜肿物切除术

　　第四节结膜瓣遮盖术

　　第五节角膜缘干细胞移植术

　　第六节角膜移植术

　　第七章白内障手术

　　第一节白内障手术的术前评估

　　第二节白内障囊外摘除术

　　第三节超声乳化白内障吸除术

　　第四节人工晶状体植入术

　　第五节Nd：YAG激光后囊膜切开术

　　第八章抗青光眼手术

　　第一节抗青光眼手术的术前评估

　　第二节小梁切除术

　　第三节房水引流物植入术

　　第四节青光眼激光手术

　　第九章视网膜光凝手术

　　第十章眼科肿瘤的诊断方法

　　文摘

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　　插图：

　　2.术后并发症

　　(1)角膜瓣移位：角膜瓣过薄，角膜瓣贴附不紧密、术后患者用力挤眼、揉眼、外伤所致。轻者角膜瓣褶皱，重者可发生瓣移位甚至撕脱。处理：移位者应及时重新复位，伴脱落者应10—0线缝合，4周后拆线，角膜瓣丢失者可待上皮细胞自然形成覆盖基质床面。

　　(2)角膜层间炎症：角膜瓣下异物残留：术中布中纤维残留较常见，可导致炎症反应。重在预防，防止术中各类异物存留。术后复诊可以发现，应掀瓣冲洗异物。弥漫性层间角膜炎，又称为非特异性弥漫性层间角膜炎或撒哈拉综合征：可能与滑石粉、金属碎屑、睑腺分泌物、细菌内毒素、激光切削组织碎屑等过敏或毒性反应有关，轻度者加强激素抗炎，严重者应掀瓣冲洗清洁处理。感染性角膜炎是严重的角膜屈光手术术后并发症，与结膜囊、睑板腺病原体有关。处理：掀瓣抗生素冲洗，联合广谱抗生素频繁点眼，培养明确病原体，选择敏感抗感染药物，难以控制者应弃瓣或作PKP。

　　(3)角膜瓣下上皮细胞内生或植入：多见于术前或术中角膜上皮损伤、再次掀瓣手术操作、术后瓣下炎症反应、角膜瓣过薄者。范围局限无进展者可不做处理，进行性者应及早掀瓣刮除处理，严重者考虑PTK(phototherapeutic keratectomy)。

　　(4)干眼症：原因包括手术切断角膜神经纤维、损伤结膜杯状细胞和角膜上皮微绒毛、术后眼表曲率改变、药物毒副作用等。处理：重在预防，术前、术中均注意保护眼表，术后应用人工泪液并注意休息、合理用眼。神经损伤也可以引起神经营养性上皮病变，治疗同干眼症。

　　(5)屈光回退、过矫和欠矫：与角膜激光效应、角膜愈合反应、角膜组织张力改变、术后抗炎药物敏感性，屈光不正的稳定性等多种因素有关。处理：一般3～6个月后，可再次手术矫正，如角膜厚度受限可行表层激光手术。

　　插图：

　　患者，女性，49岁，办公室文员，眼科门诊就诊。

　　一、主诉

　　双眼视物模糊9年，加重4年，伴视物成多个影1年。

　　二、病史询问

　　(一)初步诊断思路及问诊目的

　　本例特点：①患者为中年女性;②主要症状为双眼视力下降9年，加重4年，伴复视1年。根据本例特点，问诊主要围绕中老年视力下降的常见病因展开，并兼顾需要与复视相鉴别的其他疾病。通过问诊可以采集到有助于诊断的主观依据。

　　值得注意的是采集中老年妇女病史时，由于患者可能比较焦虑，甚至一些患者正处于更年期，所以医师一定要耐心细致地聆听，并适当地引导到需要了解的内容上来。医师切忌不耐烦，甚至粗暴地打断患者诉说病情，这样可能遗漏重要信息。若遇到一些特别紧张、语言组织紊乱的患者，医师应当灵活地用提问或提示的方式，帮助患者引导出有效的信息。总之，医师要耐心仔细地询问病史，这有助于对真实病情的判断。

　　(二)问诊主要内容

　　问诊主要内容包括现病史、既往史、个人史、家族史等。

　　1.现病史主要包括视力下降的诱因(原因)、眼别、发病过程及特点、伴随症状、治疗情况及效果等。

　　(1)诱因(病因)：中老年患者有时会认为发病与某些诱因有关，而一些诱因也是导致双眼视力下降的常见因素。如情绪激动可以引起原发性急性闭角型青光眼大发作，导致视力下降;高强度电脑终端工作与VDT综合征的视力下降有关;糖尿病患者由于各种原因致血糖控制不稳定可能引起视力的波动等。但有时患者也可能不能说出明确的诱因。

　　(2)眼别：单眼或双眼发病?双眼先后发病或同时发病?这些对鉴别诊断有意义。如屈光不正、老视等多表现为双眼视力下降;炎症性屈光介质混浊所致的视力下降以单眼发病为多见。

　　(3)发病过程及特点：视力下降的变化过程对诊断有重要意义。有些眼病视力下降是缓慢进展的，如屈光不正;而有些眼病视力下降急剧，如视网膜中央动脉阻塞、急性虹膜睫状体炎;有些视力下降可能稳定很长一段时间，如某些年龄相关性白内障、干性年龄相关性黄斑变性。另外，要注意询问发病的起始时间，同样是视近模糊，40岁后才出现可能是老视，40岁之前即已存在很有可能为远视。

　　(4)伴随症状：视力下降的伴随症状对于鉴别诊断有重要意义。有些眼病视力下降无明显伴随症状，如屈光不正、白内障;而有些眼病的视力下降伴随眼红、眼痛等症状，如急性闭角型青光眼、急性虹膜睫状体炎等。

　　(5)治疗情况及效果：患者发病后的就诊、诊断、治疗经过及其疗效，对其进一步的诊断和治疗具有重要参考价值。对于视力下降的中老年人，首先要确定是否为老视所致，有无验光与配镜史、佩戴眼镜后视力是否提高，同时要兼顾白内障、青光眼、黄斑变性等中老年人多发的眼病的可能性。对于患者以往的诊断与治疗要独立地进行细致分析，既不能弃之不顾，又不能盲信盲从。

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