来院就诊人员信息采集表-北京同仁医院

一、个人信息采集表

1、姓名：

2、手机号：

3、身份证号：

身份证号

4、现住址：

现住址

5、街道信息:

二、流行病学采集表

1、21天内是否去过境外？

是

否

1、到京日期：

2、所去国家：

2、21天内本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否曾接触新冠状病毒感染者、密切接触者、2次密接者（密接的密接）、核酸检测阳性者？

是

否

3、21天内周围是否有2名或2名以上发热或呼吸道症状的患者？

是

否

4、21天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者？

是

否

5、21天内本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否有有发热、干咳、乏力，咳痰、咽痛、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等不适症状？（有其一症状即选择“是”）

是

否

6、本人、家属、陪诊人员及其他接触者是否从事高风险职业（如集装箱司乘人员、装卸工，冷链及冷库工作人员，进口食品或货物接触史人员，餐饮采购人员，入境人员集中隔离点工作人员）

是

否