北京同仁医院

声门上喉癌临床N0患者双侧颈部外科处理原则探讨 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉科 于振坤 摘要

目的：探讨声门上型喉癌颈部双侧转移淋巴结的处理方法；方法：对2年间32例声门上型喉癌临床N0患者采用一侧或病变主体侧颈部II、III区清扫术，术中送冰冻病理检查，根据病理结果，决定对侧是否手术治疗对侧颈部。手术侧有淋巴结转移者，实施对侧手术；阴性者，对侧随访观察。 结果：32例患者中11例术中冰冻检查阳性而行对侧清扫术，双侧手术的实施率为34.3%；有效率为54.5%。结论：对声门上喉癌N0患者II、III区手术可解决大部分早期病变，应用一侧或病灶主体侧的诊断治疗性颈清扫手术来决定对侧手术方案，在一定程度上可达到微创、有的放矢的双重目的。 关键词

喉癌，声门上型

淋巴转移

外科治疗 The Strategy of Bilateral Surgical Treatment in Clinical Negative Lymph Nodes Neck in Supraglottic Carcinoma of Larynx Abstract Objective：To investigate the surgical treatment methods of bilateral cN0 neck in supraglottiic carcinoma of larynx. Method: Between 1998 and 2000, 32 cases of supraglottic carcinoma with bilateral cN0 necks were treated using ipsilateral selective neck dissection within level II and III during operation, after completing the dissection the specimens obtained were detected using frozen pathological test. If the lymph nodes were positive, the contralateral selective neck dissection within level II and III were conducted. If negative, the contralateral neck were follow-up. Results:

11 of 32 cases of supraglottic carcinoma of larynx conducted bilateral neck dissections depended on the results of frozen pathologic tests. The bilateral neck dissections rate is 34.3% and the effective rate is 54.5%. Conclusion: The neck dissection within level II and III could be used in cN0 necks of supraglottiic carcinoma of larynx. The strategy of contralateral selective neck dissection conducted depended on one side frozen pathological results can be used and provided us a good method. KEYWORD

Laryngeal Carcinoma, Supraglottiic;

Lymph Metastasis; Surgical Treatment;

声门上型喉癌易发生颈淋巴结转移，转移率由于检查方法的不同，文献报告在25～50％之间（1），甚至更高。对临床触诊阴性（cN0）而确有转移的诊断，虽然可通过现代影像技术（如CT、MRI、US、PET等）发现一定比例小的转移灶，但到目前为止，尚没有一种办法对所有转移灶准确判定（2）。

颈部淋巴结转移是影响患者预后的重要因素，也是指导术后综合治疗的重要指标。70年代中期，屠规益教授根据声门上区淋巴系统解剖和引流特点，设计了对临床阴性淋巴结的声门上癌术中一期颈深上淋巴结清扫术，术中快速冰冻病理检查再决定廓清方案的策略，使颈部复发率降至4-10％左右的效果（3，4）。本研究在淋巴结微小转移和转移淋巴结分布规律研究的基础上（5，6），参考屠规益教授方法，对中、晚期声门上型喉癌N0患者采用II、III区域清扫术，术中冰冻检查的方法判断淋巴结转移，决定对侧颈部是否行颈清扫，结果报告如下： 资料与方法： 1、1998年1月-2000年1月，北京同仁医院手术治疗声门上型喉癌患者共78例。对临床N+患者行改良根治性或根治性颈清扫术。临床N0患者32例，男23例，女9例；年龄在43～72岁（平均66岁）；T2N0M0 4例，T3N0M0 22例，T4N0M0 6例；病理全部为鳞状细胞癌，所有患者术前未行任何治疗（放疗、化疗、颈部手术），采用选择一侧颈部II、III区域性廓清术中冰冻检查决定对侧是否手术的方法进行。 2、手术原则：①声门上型喉癌原发病灶明显偏向一侧者（如：病变位于一侧会厌室带交界或勺会厌襞）选择病变主体侧 II、III区选择性颈清扫，术中送冰冻检查；②原发病灶位于中线位者（如：会厌喉面）选择其中一侧（手术者方便）行II、III区域性清扫；③冰冻检查阳性者，实行对侧手术（II、III区域性清扫）；④手术侧冰冻阴性，对侧不进行手术，进行随访观察；⑤手术侧于术中发现广泛转移者（II、III区均发生转移），手术侧行改良改良根治性或根治性颈清扫术。 3、术中冰冻淋巴结标本及对侧颈清扫标本于术后再进行常规病理检查。 结果： 1、32例患者中11例术中冰冻检查阳性而实施对侧清扫术，21例冰冻结果阴性；双侧手术的实施率为34.3%（11/32）。 2、11例主体侧转移者6例术后病理证实对侧转移，5例无转移；对侧手术实施的有效率为54.5%。 3、21例术中冰冻无转移者，术后常规病理转移5例阳性，16例阴性。 4、4例患者术中冰冻发现广泛转移（累计转移淋巴结3-5枚），行改良根治性清扫2例，根治性清扫2例。 5、术后随访1-3年，32例患者颈部淋巴结复发转移5例；患侧阴性对侧未手术侧3例，手术侧1例，患侧改良根治清扫1例。 6、本组患者单侧颈部转移率为50%（11+5/32）；双侧颈转移率为28.1%（6+3/32）。 讨论： 胚胎学上，声门上区来源于原始咽基，其淋巴引流有双向性。声门上型喉癌由于其淋巴系统的特点，易发生双颈淋巴结转移，其转移率在25～50％之间。临床上对确诊阳性转移患者的处理，公认的行联合根治术，而对阴性患者的治疗却一直存在分歧。目前，处理的主要方式有三种：单侧或双侧选择性颈清扫术、放疗、随诊观察。 双侧选择性颈清扫术从理论上可较早期地将双侧转移的淋巴结切除，但如果对所有声门上型喉癌施术，由于无明确的目标，必将给一部分未发生转移患者带来手术的痛苦。有人报道，如对所有的声门上喉癌进行颈清扫术，术后颈清扫组织中，仅30%患者病理报告为阳性（2）。也就是说，近70%的患者未发生淋巴结转移而接受颈清扫手术。术后放疗除存在上述问题之外，尚有不同程度的放疗并发症。随访观察虽然理论上有一定的合理性，但由于生活水平和地区不同的限制，随诊率较低，使多数患者失去再次治疗机会。 如何结合我国国情合理的对声门上喉癌的颈部淋巴结进行处理仍然是耳鼻咽喉-头颈外科医生的重要课题之一。 70年代中期，屠规益教授在对声门上型喉癌淋巴引流规律研究的基础上，采用术中将同侧颈深上淋巴结（II区）切除快速冰冻病理检查，根据有无转移决定是否行清扫术，取得了良好的治疗效果（3，4）。我们在对喉癌颈部淋巴结转移规律及早期转移研究的基础上，结合上述方法应用到声门上喉癌的颈部治疗之中。即对临床N0的中、晚期声门上喉癌（T2以上病变），在切除原发灶的之前，先将病变主体侧或一侧颈部II、III区进行清扫，送冰冻检查，在等待冰冻检查结果的同时处理原发灶；根据冰冻检查的结果决定同侧的治疗范围或对侧是否进行手术治疗；如手术侧淋巴结病理结果阳性，对侧行II、III区的选择性清扫，如为阴性则对侧不进行手术而进行随诊观察。如手术侧冰冻检查有广泛淋巴结转移，则行全颈清扫术。 本组资料的结果显示：单侧颈部转移率为50%；双颈转移28.1%；单侧手术的实施的准确率为50%（16/32）；双侧颈部手术的实施率为34.3%(11/32)，有效率为54.5%（6/11）。根据术中冰冻病理结果而进行的对侧颈部手术，11例中6例一期得到了治疗。21例患者术中冰冻检查阴性，手术后常规病理发现5例患者存在转移淋巴结，术中未行对侧颈部淋巴结的处理，随访过程中，有3例患者出现对侧颈部转移，进一步说明了声门上喉癌一旦一侧颈部出现转移，双侧颈部受累机会增加需加强治疗的必要性。 声门上型喉癌易发生双侧颈部淋巴结转移，转移的早期临床上难以发现，对临床N0患者的治疗存在分歧。但无论那一种观点都没放弃对转移淋巴结的治疗。近年来，对喉癌转移规律的认识和对哨位淋巴结的检查发现，喉癌转移早期，受累的淋巴结分布的区域主要在II、III区，特别是II区。因此对临床上尚未形成明显症状的早期淋巴结转移的治疗进行II、III区的选择性颈清扫可满足清除早期转移淋巴结的目的。且该区淋巴结的清扫与原发灶的切除位于同一术野，手术创伤相对较小，达到了诊断和治疗的双重目的。 声门上喉癌特别是位于中线位的病变发生双颈转移的机率相同，对一侧或病灶主体侧的诊断治疗性手术来决定对侧手术方案，在一定程度上起到治疗作用的同时为对侧颈部手术的实施提供了重要的信息，减少了对侧手术的盲目性和双侧颈清扫的机率从一定程度上讲达到了微创、有的放矢的双重目的。 参考文献 1.李进让. 声门上喉癌颈淋巴结处理的新进展. 国外医学耳鼻咽喉科学分册， 1996;20:30-32 2.van den Brekel MW, van der Waal I, Meijer LM,et al. The incidence of micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective neck dissections . Laryngosope, 1996;160:987-991 3.Tu GY. Upper neck(level II)dissection for N0 neck supraglottic carcionma. Laryngoscope,1999,109:467-470 4、屠规益，徐震纲. 声门上喉癌颈淋巴结的处理.中华耳鼻咽喉杂志, 1986,21:279-280 5. 于振坤,王天铎,栾信庸,等. 喉癌下咽癌颈廓清组织中转移淋巴结的分布研究. 耳鼻咽喉－头颈外科,1997,4:198-201 6、于振坤, 韩德民，范尔钟等. 声门上型喉癌N0颈淋巴结微灶转移的免疫组化检测，中华耳鼻咽喉杂志,1999,34:306-308 声门上喉癌临床N0患者双侧颈部外科处理原则探讨 于振坤

韩德民

黄志刚

倪鑫

范尔钟 首都医科大学附属北京同仁医院

耳鼻咽喉-头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所

北京100730 The Strategy of Bilateral Surgical Treatment in Clinical Negative Lymph Nodes Neck in Supraglottic Carcinoma of Larynx YU Zhenkun, HAN Demin, HUANG Zhigang, NI Xin, FAN Erzhong. Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Affiliated Beijing Tongren Hospital, Capital University of Medical Science, Beijing, 100730, China