北京同仁医院

先天性心脏病介入治疗新突破 北京同仁医院心血管疾病诊疗中心

李田昌 胡大一 在刚刚闭幕的第十三届长城国际心脏病学研讨会上，首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心采用国内外最先进的介入治疗技术，为三名患有先天性心脏病室间隔缺损的学龄儿童和两名巨大房间隔缺损患者进行了根治性治疗，取得了圆满成功，患者分别于术后第二天和第三天顺利出院。 先天性心脏病是小儿最常见的心脏病，据目前人口出生率及先天性心脏病发病率，估计我国每年有15万病儿出生。先天性心脏病的临床表现差别较大，一些复杂的病例在出生后不久便会夭折，少部分病例可终生无症状，而在死后尸检时发现。最常见的先天性心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等简单畸形和一些复合畸形，如法乐氏四联症等。出生以后，绝大多数先天性心脏病不能自行愈合，需进行及时矫治，反之，可造成心脏结构和功能的异常改变，影响患儿发育，发生心力衰竭、细菌性心内膜炎等严重并发症，甚至永远丧失手术矫治时机。此外，先天性心脏病的阴影将对患儿的身心健康造成不利的影响。 以往无论是简单或是复合性先天性心脏病的矫治都需依靠外科手术，随着科技的进步尤甚是心导管技术的蓬勃发展，非手术治疗心血管畸形已成为可能。目前，有相当一部分先天性心脏病可经介入治疗的方法得以根治，如房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、体动脉至肺动脉瘘等。多年来，室间隔缺损的介入治疗一直是医学界的研究热点之一，既往室间隔缺损的介入治疗适应症窄，只能用于肌部室间隔缺损，且方法复杂、并发症发生率高，未能得以广泛普及和推广。新近Amplatzer封堵器的问世，使先天性心脏病的介入治疗有了根本的改观，极大地拓宽了介入治疗适应症，减少了手术并发症，简化了操作方法，使得绝大多数膜部和膜周部室间隔缺损也可采用介入治疗的方法来根治，甚至部分嵴下型室间隔缺损也可采用此技术彻底根治，据统计采用介入治疗可使约三分之二的室间隔缺损得以根治。 所谓心导管技术治疗先天性心脏病，是指在局部麻醉下，采用穿刺周围血管（如股动脉、股静脉等）的方法，将一些特殊设计的治疗装置通过一根如圆珠笔芯粗细的导管，沿血管送达心脏的特定部位，采用封堵、栓堵、扩张、开窗等措施，矫治先天性心脏病，改善患儿生活质量。此方法创伤小、恢复快、疗效好、不留疤痕，几乎无痛苦，术后6到12小时便可下地活动，术后第三天便可出院，恢复一般体力活动，深受广大医务工作者和患者的喜爱。主要适用于先天性心脏病房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、体动脉至肺动脉瘘和室间隔缺损等的根治性治疗。对于一些暂时无法手术或是已丧失手术矫治时机的先天性心脏病经此方法治疗后，可较好地等待手术矫治或是改善临床症状、延缓病情进展；此外还有一些手术矫治不彻底或不完全的先天性心脏病也可采用此方法进行补救性治疗。如室间隔缺损、房间隔缺损手术后残余漏、心脏瓣膜置换术后瓣周漏等均可采用介入治疗加以补救。 Amplatzer封堵伞是由适宜大小和形状的由记忆金属编织而成的双片伞形装置，在X射线或/和超声波的引导下，通过导管送达异常通道部位，修补这些先天性的不足，达到根治先天性心脏病的目的。 动脉导管未闭的介入治疗几乎适用于所有适合作外科手术治疗的动脉导管未闭（不合并其它必须行外科手术的复杂畸形）。 房间隔缺损伞堵术主要适用于左向右分流的二孔型房间隔缺损，缺损直径介于4mm和38mm之间的患者，对于筛孔状房间隔缺损也同样适用。 室间隔缺损伞堵术适用于缺损直径不大于24mm的肌部型缺损和绝大部分膜部和膜周部室缺。 值得提出的是，对卵圆孔未闭的存在与脑血栓发生的关系越来越受到重视。卵圆孔未闭发生率占人群的25%左右，根据国外统计，其中10%～40%可发生脑血栓，由静脉―右心系统，经未闭卵圆孔逆栓塞；即使对该组病人实行抗凝治疗，脑栓塞发生率仍在 10%～29%。因此，在美国很注意对卵圆孔未闭的积极治疗，其中介入封堵治疗是首选方法，值得我们借鉴。 最后，介入治疗与外科协同治疗某些复杂先天性心脏病也是一重要发展趋势。对重症四联症、肺动脉瓣重度狭窄或闭锁，可采用球囊瓣膜扩张术进行治疗，肺动脉狭窄可采用球囊扩张及支架置入加以解决，随着小儿生长发育到一定年龄可进行重复介入治疗，以使血流动力学适应身体发育。肺动脉闭锁+室间隔缺损的一组复杂畸形，首先应用介入性治疗，栓堵体―肺侧支循环，然后外科实行根治术，可使患儿免去二期手术之苦，提高了手术成功率。