北京同仁医院

完善手术病人交接护理记录防范护理纠纷

——手术室应用手术病人交接记录的体会

北京同仁医院 田继红 【摘要】

目的 通过使用自行设计的“手术病人交接记录” 较为有效地避免了工作中的矛盾与纠纷；有效地保护患者和护士的 合法权益；提高了护理质量。方法 使用自行设计的 “择期住院手术病人交接记录”和“门急诊非住院手术病人携带物品交接记录”，详细记录择期住院病人手术前后的皮肤情况及携带物品情况和非住院门急诊手术病人携带物品情况。结果结论 在接送手术病人的多环节中职责与分工明确，环环把关，记录详实,较为有效地避免手术病人交接过程中可能出现的护士与病人、手术室护士与病房或ICU护士之间的矛盾；提醒病人保护自身物品，避免病人重要单据和医疗化验及诊断的丢失。成为护理纠纷和投诉时重要的举证倒置依据；是护理质量控制的关键环节；是提高护理质量的新举措。 【关键词】 手术室 护理记录

防范

纠纷 【正

文】

新的《医疗事故处理条例》的颁布及实施后，医疗服务面临着新的形式及挑战。〔1〕

随着社会的进步，病人及家属法律意识的觉醒，维权意识的增强以及对医疗护理服务的要求不断提高和护理人员法律意识和防范能力的薄弱，是导致医疗护理纠纷的直接原因。然而，在对医疗事故和纠纷的探讨中一个不容忽视的重要问题是：护理管理体系的科学、严谨和健全与否与医疗事故和纠纷直接相关。 护理记录是处理护理纠纷的重要的举证依据。保证护理记录的原始性、科学性、完整性是防范护理纠纷的要素。〔2 〕 本文想将我们自行设计的手术病人交接记录的使用体会，呈现给护理同仁，有效防范手术病人交接环节上可能出现的隐患与纠纷。

1 临床资料

选择所有住院的择期手术和急诊手术病人，使用“手术室接送病人交接记录单”。选择所有非住院的门急诊手术病人，使用“门急诊手术病人携带物品交接登记本”

2 方法

各个手术科室的护士在术前，将根据“手术室接送病人交接记录单”上所列项目逐项填写以下内容： ①姓名②性别③年龄④床号⑤住院号⑥手术日期和时间⑦手术名称⑧术前病人皮肤情况（查看有否皮肤损伤和具体部位）⑨携带药品种类与数量⑩病人携带物品情况（病人衣裤，X-ray,CT和核磁片，胸/腹带和术中特殊用物及假牙和首饰等）。术日晨当辅医员到病房接手术病人时，首先，由病房护士在记录单上记录接病人时间，再与辅医员双方就交接记录单上的所有内容逐一进行核对，无误后双方在记录单上签名，以示对此负责。病人进入手术室后和手术结束送病人前，手术室巡回护士要先后记录病人“入室时间”和“出室时间”，并先后两次对以上内容进行核对并签名。如果病人直接送回病房或ICU，巡回护士还要记录“送病人时间”；如果病人送到麻醉恢复室，“送病人时间”则由麻醉恢复室护士填写；如遇重症病人巡回护士要亲自护送病人到ICU；“送病人时间”由巡回护士填写“送病人时间”。病人到达病房或ICU后，由接待病人的护士记录病人“到达时间”，同时与送病人的麻醉护士、巡回护士或辅医员共同检查病人携带物品及皮肤情况并做好相应的记录。最后由接待护士与巡回护士、麻醉护士或辅医员双方签字，由麻醉护士、巡回护士或辅医员将此记录单带回手术室保存。

所有非住院的门急诊手术病人，在进入手术室前和术后离开手术室前，由病人或随行人员（家属、朋友或同事等）与手术室的护士双方共同核对并记录以下内容①手术日期和手术时间。②病人姓名。③手术名称。 ④随身携带物品（包括药品）。⑤病历或病历本。⑥检查结果（化验单、X-ray、CT和核磁片的张数）。 ⑦手术和麻醉收费单和收据的张数。 ⑧病人或家属或随行人员在登记本上签名。 ⑨签名人注明与病人的关系。 ⑩执行护士签名。在病人离开手术室前再次确认上述物品，提醒病人或家属或随行人员务必带齐上述物品并保存好的各种检查结果和各种收据单。

3.结果

“手术病人交接记录单”的使用，使得接送病人整个环节中的所有人员：病房ICU护士、手术室护士、麻醉护士和辅医员的职责与分工更加明确，各司其职，多次核对，减少工作中的失误。

“门急诊手术病人携带物品交接登记本”的使用，使得门急诊手术病人携带物品的记录清晰，术后病人重要的物品（各种化验单、X-ray、CT、核磁片和手术麻醉收据等）的去向明确，有病人及家属或随行人员签字并负责。有效地督促病人保护好个人的重要物品，一旦病人物品丢失找寻到此时，此记录将成为执行护士自我保护和举证倒置的重要依据。

4 讨论

“择期住院手术病人交接记录”和“门急诊非住院手术病人携带物品交接记录”的设计和使用，使得接送住院手术病人和非住院的门急诊手术病人的这项工作中多个环节的衔接紧密，操作流程环环相扣，整个过程严谨而规范。具有如下优点：①手术病人交接记录的过程严禁，记录详实经过多人多次核对和签字，保证原始记录的准确和清晰，是护士自我保护的重要依据。②较为有效地防止病人手术中各种检查结果、假牙和首饰等重要物品的丢失。③手术前后病人皮肤情况经过多人次的核对。一旦出现问题时，责任分明，避免了不同科室护士之间的矛盾。④较为有效地保证病人医疗资料如：化验单、X-ray、CT、核磁片等的完整。⑤“门急诊手术病人携带物品交接登记本”的设计和使用，对急诊非住院手术病人具有重要作用。急诊病人手术前后，其家属或随行人员都经过多次检查和多次交纳医疗费用甚至要经历临时多处酬钱的过程。面对亲人突发的急症进行的急救治疗，他们多处于焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丢失，有了这些登记，能提醒和督促病人有效地保护自身利益，避免日后可能发生的医疗纠纷。⑥手术病人表格化的交接记录使得接送手术病人的流程与记录清晰，操作简单，省事又省时。

接送手术病人的交接记录的应用，充分利用管理手段，把接送病人的多个环节紧密连接在一起，使得该项工作更加规范；避免了接送手术病人的多个环节中可能出现的纰漏；有效地保护了护患双方的权益；成为护理纠纷和投诉时护理人员重要的举证倒置依据；是护理质量控制的关键环节；是全面提升护理质量减少护理纠纷和投诉的必要手段；是提高护理质量的新举措。 参考文献： 〔1〕〔2〕

闫淑珍，侯颖，适应现代社会发展需要 防范护理纠纷〔J〕.护理研究,2004,18(12B):2236