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9月25日，受国家卫生计生委委托，全国部分三甲医院2012年度质量安全情况评审专家组一行11人来到我院，进行为期三天的现场评价。

9月25日一早，评审组首先来到我院西区四楼报告厅。评审组队长杨达宽说明了此次检查的背景及意义，并与全体评审专家、院领导和全体中层干部一起听取了我院院长伍冀湘所作的《医院自评与持续改进》工作报告。伍院长从医院基本情况、医院运行指标、质量安全与服务重点工作和本年度自查与持续改进情况四个方面进行了详细汇报。随后，评审组按照综合管理组、医疗药事组和护理院感组的分工，以《三级综合医院评审标准实施细则》为依据开展现场检查，我院部分职能部门主任和工作人员作为专家助手陪同检查，予以指引并协助记录。

按照《三级综合医院评审标准实施细则》中的637条评审条款，各组专家深入医院各个角落，从门急诊到病房、从后勤安保到临床一线、从临床医技科室到职能处室，覆盖全院三区，以质量安全为主线，采用现场检查、人员访谈、查阅资料和系统追踪等方式展开细致检查。专家组共走访科室和部门108次，访谈院领导、科室管理者、医、护、技、后勤、物业等各级各类人员706人次、患者和家属52人次，查看设备782台套，审阅处方200余份，检查运行和终末病历74份，并现场查看医院和医疗运行过程和管理体系。评审组从细节入手进行追溯，为我院作了一次全面的体检，深入恳切地指出我院工作存在的不足并提出中肯的建议。

9月27日下午，评审组与医院相关部门进行了高危物品及高值耗材的安全质量分析会，就如何建立质量安全管理体系、落实制度与工具应用进行了系统追踪和互动交流，检查期间还分别召开了日间手术室的病历质量、改善眼科患者就诊难的两场专题座谈会。

9月28日上午，院领导和全体中层干部在报告厅参加了评审反馈会。会上，综合管理组、医疗药事组和护理院感组的三位专家分别对检查情况进行了反馈。评审组队长杨达宽结合病历首页信息资料从出院患者基本情况、死亡率指标、重返率指标、负性事件指标、住院日及住院费用等方面，就我院2010年至2012年三年的病案首页分析情况进行了通报和分析。同时，评审组专家认为，在短短三天的检查过程中，我院浓厚的文化底蕴，全体干部职工昂扬向上的精神，积极热情的工作态度，都体现了“精、诚、勤、和”的理念，同时可以看到我院通过不断提高管理水平、持续改进医疗质量和医疗服务所取得的显著进步。这些给全体评审员留下了深刻的印象。尤其在提升眼科、耳鼻咽喉头颈外科等优势学科建设和服务能力，围绕医院质量安全、效益、管理进行多方面工作的持续改进，对临床科室质控指标的监测和反馈，心内导管室高值耗材管理，护理岗位管理和护士能级管理，院感防控的计划和培训等成为了此次检查的亮点。

在反馈会上，韩小茜书记首先代表医院对专家们的辛苦劳动表示了崇高敬意和深深感谢。韩书记表示，评审组在检查当中发现的问题很实在，临床医务人员和中层干部普遍反映专家提出的问题尖锐而中肯，让我们在理念和方法上有了一个认识的提高，在今后的工作中更有目标。同时指出，此次检查对我院不单是迎接评审和查找问题，更是一次学习管理方法的机会，我院要借评审之力推动工作的进展，经常回头看，以评促建，继续推动各项工作的持续改进。