北京同仁医院

摘要：本文通过对国外医疗质量管理 关键词：医疗质量

一、 院发展简史 二、 医疗质量管理 三、 医疗机构经营 四、 生物经济时代 一、公元前560——前480年，在佛陀释迦牟尼教导下设立的古印度医院在东方萌芽后一千多年，西方才建立了可以被称作医院的机构；而中国最早的医院则始于宫廷御医出现的秦汉前期（公元前221年——前220年）。 西方前期医院的设立，与欧洲中世纪公元476年东罗马贾斯廷朝代（the Justinian）与1347年夺去欧洲四分之一人口生命的两次鼠疫大流行相关，时疫促进了前期医院的诞生。 一、 医疗质量和医院的建立并行，从医院建立的那一天起，医疗质量便是医院生存和发展至关重大的要素。关于医疗质量 质量（quality）即服务的好坏，也就是医疗服务的好坏。为了使医院保持良好的质量，目前均以医院为主进行质量管理(quality control)。 中世纪开创了医学教育，维也纳大学建立临床医学院，法国成立皇家外科研究院，先后开设了解剖学、病理学、血液循环和人体胚胎学、生理学等学科；发生于14-16世纪的文艺复兴运动推动了医学发展。 法国大革命胜利，西方医院获得长足的发展(1789年)，主要反映在与医疗质量发展相关的几个方面： 1、 造精神病人收容所为医院； 2、 出了改善医院的相关措施：如《对巴黎医院的意见》 3、 医院与卫生监督、疾病预防结合：如《系统全面的医疗政策》 4、 拿破仑颁布了医学教育和医院事业管理法(1803年) 近代医学，医学技术迅速发展时期(19世纪中叶) 发现传染病病原体 发现生物电 开发物理诊断技术 诞生化学疗法 创建现代护理：南丁格尔 医院发展简史 • 现代医学： 20世纪中叶,世界经济格局发生了巨大变化，促进了现代医学发展 分科专业化、综合化（分工与合作） 社会保健功能增强，社区医疗网 逐步形成现代医院经营管理理念 医院发展 • 取决于： 社会经济发展观念 5、 “后工业经济”

托夫勒著《第三次浪潮》，1980年 6、 “信息经济”

奈斯比特著《大趋势》， 1982年 7、 “知识经济” 联合国研究机构提出,1990年 8、 “生物经济” 斯坦·戴维斯、克里斯托弗·迈耶《Time》, 2000年 医院发展 国家政策法规 科学技术发展 科技综合水准 信息开发、利用、传播 员工培训和综合技能 医院管理理念和人才储备 医院发展 • 预测 学科分类演绎化 诊疗方法科技化 服务模式转型化 经营管理效益化 医患关系法制化 管理手段智能化 后勤管理社会化 管理队伍专业化 医疗质量管理流行趋势 • 新普遍主义的兴起

1、 医疗市场政府失灵和市场失灵并存

2、 单靠政府介入或市场机制，无法有效解决医疗保险与服务的所有相关问题

3、必须同时适度引进市场机制和政府干预。 新普遍主义兴起 古典普遍主义 9、 健康权、生存权：基本权利 10、 政府负起照顾好生命的责任 11、 财务责任由政府负担 12、 欧洲国家的医疗卫生体系（英国） 13、 致命弱点：

资源限制、政府无奈（限制） 新普遍主义兴起 自由市场机制 14、 运作法则：资源利用效率最大化 15、 以市场为导向：产生不公平性 16、 公民财务的支付能力 17、 照顾弱势群体 18、 与健康权、生命权背道而驰 19、 导致：社会不稳定因素 新普遍主义兴起 “新普遍主义”：WHO1999年报 20、 强迫性：都拥有接受医疗服务的资格 21、 基本性：普遍性保障（并非所有医疗

服务都在保障范畴内） 22、 部分性：不应由患者负担所发生的全 部医疗费用 23、 多重性:

医疗服务种类多样化 医疗质量管理 • 医疗保险制度 多种形式（按保险资金的筹集渠道） 24、 社区合作医疗：互助户济原则 25、 社会医疗保险：立法强制执行 26、 国家医疗保险：全民免费医疗 27、 商业医疗保险：个体自愿保险 医疗保险制度 社会医疗保险： 28、 第一部疾病社会保险法：1883年5月31日德国，法案规定： 某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会 基金会强制性征收工人和雇主应交纳的基金 29、 继德国之后，许多发达国家相继立法，实行社会医疗保险，如奥地利、挪威、英国、法国等 医疗保险制度 30、 美国：

商业保险，为老年人、穷人设立社会医疗保险 31、 发展中国家：

社会经济等原因，起步较晚，近几十年发展较快，主要考虑受保人范围和医疗服务方式 医疗保险制度 保险制度简介 32、 英国：国家保险型 医疗卫生服务体系：医院 、通科医生 、公共卫生预防、私人医疗 费用支付：患者交付挂号费、处方费 政府负担沉重，1989年1月发表医疗改革白皮书，寻求医疗支付新的形式 医疗保险制度 33、 德国：社会保险型，99.7%参保 法定保险 志愿保险 34、 美国：商业保险为主 医疗照顾制度：66岁以上的老人、某些残疾人 医疗救济制度：穷苦人、盲人、残疾人 私人医疗保险 医疗质量管理 • 美国卫生服务组织变革 多专科诊所（multispecialty medical group ） 35、 发挥协同服务，范围经济效应 独立诊所协会（independent practice association） 36、 签订按人头付费的服务合同：健康维持组织 37、 发展支付方式：全科医生、专科医生 38、 监控医疗服务模式 39、 改善服务质量：关注预防、病人满意度、临床结果 美国卫生服务组织变革 医师诊所管理组织（physician practice management） 40、 收购诊所：利用机构投资者、财团组织、公共证券市场 41、 规模经济效应：资本利用、集中采购、提供卫生服务 医师-医院组织（physician-hospital organization） 42、 区域内，医生医院整合，产品多样化 43、 垄断供给，降低成本，增加收入 44、 稳定性、信誉 医疗质量管理 • 美国医院评审机构 美国医院联合评审委员会(joint commission accreditation of hospital)

每年评选出十所综合指标最高的医院 医疗保健组织评审手册(comprehensive accreditation manual for health care networks):

2000年1月1日生效 自愿参加 普遍认可 美国医院评审机构 医疗机构分类: 医院(hospital) 长期保健机构(long term care) 门诊服务(ambulatory care) 家庭护理(home care) 行为医学服务(behavioral health care) 病理学与临床检验(pathology and clinical laboratory services) 美国医院评审 评审手册内容: 45、 权力责任与伦理、保健的连续性、教育与沟通、领导、人力资源管理、信息管理、绩效评估 评审过程 46、 调查：访谈、观察、 文件回顾 47、 资料汇总：决策树 48、 做出决定：通过、 未通过、 有条件通过

出具评审报告，追踪，随访 医疗质量管理 • 医疗服务机构承担财务责任 论量计酬的支付制度 49、 过度支出 50、 不适当的医疗服务 51、 成本膨胀 前瞻性支付制度 52、 论病例计酬 53、 论人计酬 54、 总额预算 55、 财务风险转移 医疗质量管理 • 增进医疗服务体系的绩效 WHO研究各国医疗卫生体系的绩效表现时，发现差异巨大 资源投入相近，但设计、管理、提供服务、筹措资金等方式不同，绩效表现不同 提升绩效，为各国政府极力关心 增进绩效 重要性 56、 WHO2000年报：Health System：Improving Health（增进医疗体系的绩效） 57、 医疗体系包括：所有的人、行动方案或活动 58、 目的：增进、提升、恢复或维持人类的健康 Improving the health of the population they serve Providing financing protection against the cost of ill-health Responding to people’s expectation 增进绩效 绩效 59、 优越性、公平性 60、 WHO推荐的绩效衡量指标 The overall level of health The distribution of health in the population The overall level of responsiveness The distribution of responsiveness The distribution of financial contribution 医疗质量管理 • 从“细分”到“整合”的医疗机构 片断化的医疗服务（fragmented health care ） 分配与技术的无效率（allocation and technical inefficiency） 医疗卫生体系再整合（reintegration of health system） 医疗质量管理 • 医师人力资源管理 类别 61、 资格取得（教育资格认定，综合学科毕业后教育） 62、 类别（临床学科分类，一般学科，五星） 与医院关系 63、 开放性医院（open-staff hospital ）：美国 64、 封闭性（closed-staff hospital）：中国、日本 65、 半开放性（semi-open hospital）：澳大利亚 医师人力资源管理 教育训练 医学院教育 医学教育训练计划 强化道德和人文教育 哈佛大学医学院医科教育 继续教育 医师人力资源管理 规划（标准、目标） 管理 66、 选人 67、 用人 68、 育人 69、 留人 70、 创造员工发展环境 经营管理医疗机构 • 面临的挑战 经营环境与条件的改变 71、 入世—全球医疗机构运行一体化 72、 社会保障体制的建立与完善 医疗机构的纵合横联：集团优势 困惑—机构、人事、分配制度 适应市场形成合力促进发展 居安思危任重而道远 经营管理 • 经营管理 对内追求合理性 对外具有前瞻性 使命（mission）：目的 愿景（vision）：憧憬 经营管理 战略（strategy）：市场 效率与效益（efficiency and effectiveness） 品牌：化无形为有形 企业文化:个人奋斗与团队精神 经营管理 • 全面质量管理（total quality management TQM） 定义：顾客满意度持续增加、降低成本、全员参与、满足顾客期望的一种管理系统（美国卫生行政学会） 作用： 73、 强化行政效率 74、 改善服务态度 75、 提升医疗品质 76、 美化整体环境 经营管理 质量是以最经济的手段，制造出市场上最有用的产品。

——戴明（美国，世界著名质量管理专家）

戴明的十四项原则成为各行各业TQM的理论基础：

1、创造产品与服务改善的恒久目的，永续经营；

2、吸取古今中外崭新理念与哲理来经营企业； 经营管理 戴明的十四项原则

3、停止依靠大批量的检验达到质量标准检验准备有次品，验出，已迟，成本高效益低，应改良生产过程；

4、废除“价低者得”的做法，运用联合采购及统筹招标；

5、永不间断地改进生产及服务体系；

6、建立现代的岗位培训方法；

7、建立现代的督导方法：领导统御；

8、驱除恐惧心理，大胆提出问题、发表意见； 经营管理 戴明的十四项原则

9、拆除科室间本位主义的藩篱；

10、扬弃教条式的口号标语；

11、避免追求遥不可及的数字目标，循序渐进、脚踏实地地逐步检讨、改进工作流程；

12、消除妨碍基层员工工作畅顺的因素，避免剥夺人性尊严与工作价值感；

13、推行自我教育、训练、提升的课程；

14、每人都适应改变、追求改变并学习改变。 经营管理 PDCA循环：戴明环，推动工作、发现问题、解决问题的有效工具，分“四个阶段” 、“八个步骤”、“七种工具”

四个阶段：

1、plan：计划，确定内容；

2、do： 执行，具体运作，实现内容；

3、check：检查，总结结果，分清对错，明确对错；

4、action：处理，肯定经验，予以标准化，总结教训，避免重犯。 经营管理 八个步骤： 1、分析现状，发现问题； 2、分析质量问题中各种影响因素； 3、分析影响质量问题的主要原因； 4、针对主要原因，采取解决措施：why，what，where，who，when，how； 5、执行，按要求做； 6、检查，对比，执行结果与预期目标； 7、标准化，总结成功经验； 8、把没解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。 经营管理 七种工具：直方图、管制图、鱼骨图、柏拉图、散点图（相关图）、分层法、统计分析表

图表说话：通过现象洞察原因百分之八十的乱象，归诸于百分之二十的原因（擒贼擒首）

没有数据，没有资料，就没有管理 经营管理 医院的TQM可分三种目标进行 最高层级：全院推动 中间层级：某个科室 最底层级：单项工作， 经营管理 全院TQM八大方针： 77、 订标准范畴 78、 成立品管委员会（quality control circle） 79、 塑造共同远景 80、 设计通报表格 81、 成立品管小组 82、 建立监测系统 83、 实施奖赏制度及鼓舞活动 84、 推行竞争标杆法 经营管理 科室TQM 85、 科室员工全体讨论：最主要的顾客、最关心及急需改善的质量、关键性流程等，提出改善的策略及方法 86、 凝聚员工智慧：头脑风暴法、鱼骨图等工具，了解问题 87、 征求顾客意见：问卷调查、意见箱、电话拜访等，了解顾客需求及不满 88、 建立评估指标：成果回馈、保持 89、 庆祝成果，鼓舞士气 经营管理 特定工作TQM 90、 选定需改善的工作流程 91、 成立品管工作小组 92、 充实流程最新知识 93、 了解流程差异度 94、 选择改进方案 95、 在某一单位试用 96、 绩效良好 97、 全院推行 经营管理 • 医院质量认证体系 （2000版）ISO9000族标准：质量管理体系 管理原则：以顾客为中心，领导作用，全员参与，过程方法，管理的系统方法，持续改进，基于实事的决策方法，互利的供方关系 ISO14000：企业环境管理体系 保护环境，建立健全管理体系，规范企业 管理运作，提高管理水平 经营管理 • 整合-战略联盟 形式 98、 水平：相同的产业 99、 垂直：上、下游产业 100、 异业：彼此无关 好处 101、 创新与学习 102、 风险分担 103、 提升管理与服务能力 104、 降低成本，增加收益 整合-战略联盟 风险 机密 自主 受制于人 展

望 • 生物经济时代

Stan Davis 和Christopher Meyer 于2000年5月在《Time》正式提出了“生物经济（Bioeconomy）”的概念及划分标志 孕育阶段：1953年，发现DNA双螺旋结构，进入孕育阶段；人类基因组破译，终结 成长阶段：2001年 成熟阶段：2025年 • 医疗模式的改变 人类基因图谱：生命密码 专家认为：20年内，可能掌握“个人基因草图” 加利福尼亚Cyrano Sciences of Pasadena公司正在开发研制一种能够“嗅”诊病的医疗诊断技术 医疗保健模式将从事后的治疗转化成事前的预测和预防，通过宣传教育提高认识，被动医学向主动医学转化。 素材： 如德国，医疗质量监控体系的社会化：医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如病案室，医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控制，因为它们来自于医院外部。 《德国医院管理与信息化建设情况》苏小刚等、《解放军医院管理杂志》2001，10期8（5）396-397。