北京同仁医院

贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管裂孔疝等食管功能性疾病均属于食管下段良性疾病,是影响人民健康的常见疾病。我国在此方面研究较少。

贲门失弛缓症(Achalasia)是吞咽动作时，食管体部缺少蠕动，食管下括约肌（LES）松弛障碍，而致食物滞留，渐引起食管扩张。贲门失弛缓症是仅次于食管癌而需要外科治疗的疾病。本病流行病学研究，国外报道发病率为0.5-8/10万，国内报道发病率约为0.5～1.0/10万。贲门失弛缓治疗有很多手术方法，其中应用最广泛的是食管肌层切开术（改良Heller手术）。改良Heller手术疗效优良85-90%，但仍存在一定的并发症。其常见并发症有反流性食管炎、术后吞咽困难、食管黏膜穿孔、食管下段黏膜憩室和食管裂孔疝。其中术后反流性食管炎和吞咽困难发生率较高。多数文献报道改良Heller术后反流性食管炎发生率在10-30%。反流性食管炎发生的原因有如下可能：1.食管下括约肌切开，正常抗反流结构遭到破坏。2.沿食管纵轴垂直切开胃底端过长，损伤胃套索纤维。3.损伤迷走神经，术后胃排空障碍，增加反流性食管炎的发生率。4.手术中损伤食管裂孔结构，术后出现食管裂孔疝。为减轻或缓解术后反流性食管炎的发生，部分术者在Heller手术中加抗反流手术。改良Heller术后吞咽困难的发生率也在3-5%。Heller术后下咽困难主要原因是：括约肌切开不彻底。

食管裂孔疝也是一种常见的消化系统疾病，国内外发病率有一定差异，西方国家尸检资料发现在40岁以上者30%有食管裂孔疝，而国内因消化道症状就诊的病人中本病占5%-20%，随年龄的增长，本病发病率增高。食管裂孔疝有可能发生胃食管反流，引起相应的呼吸道及其他系统疾病。研究发现食管裂孔疝对病人危害不仅于此，它与胃食管反流、Barrett食管已被证明为食管恶性肿瘤的危险因子。近年来，我国的反流性食管炎发病率呈上升趋势，据北京、上海两地调查统计显示，反流性食管炎发病率约为2%。其基本发病机制主要是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜的损伤。在抗反流屏障中LES的功能起重要作用，而反映LES功能的指标主要有食管下括约肌压力(LESP)和食管下括约肌总长度(LESL)。临床上主要表现有反酸、烧心、胸痛和吞咽困难，有的还可引起慢性咽喉炎、哮喘、中耳炎、鼻窦炎、吸入性肺炎等多种疾病。经药物治疗，多数患者症状得到缓解。但部分严重患者往往需要手术治疗。尤其近些年，人们生活质量的提高和手术微创化，越来越多患者希望用手术的方式解除痛苦。

过去把食管裂孔疝与反流性食管炎视为一体，近年来发现食管裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎，而反流性食管炎中约60%有食管裂孔疝。但二者一旦并发出现，往往相互加重。故手术中对食管裂孔疝进行解剖意义上修补的同时加抗反流手术。尽管抗反流手术手术方式多样，但基本原理基本一致：通过增加腹内食管长度和胃底折叠，升高LES压力，并在贲门部形成一活瓣，允许食物单向通过。手术成功关键与否在于胃底折叠。术后病人反酸、吞咽困难多与胃底折叠缝合的松紧程度有关。抗反流胃底折叠手术中既要调节LESP同时又要考虑LESL。

总之，反流性食管炎、食管裂孔疝、贲门失弛缓症的发病均与食管下括约肌压力和长度异常以及食管裂孔修补情况有一定关系，而且手术治疗效果与食管下括约肌切开程度、胃底折叠松紧程度以及食管裂孔修补情况有直接关系。

一直以来术者手术中基本上凭借经验判断食管下括约肌切开程度和胃底折叠缝合以及食管裂孔修补的松紧程度，这往往是不够的，不能完全避免术后反流和吞咽困难等并发症的发生。以往学者为解决胃底折叠松紧度问题，在术中应用46-50FMaloney探条或宫颈探条，但效果并不理想。也有学者利用手术中打气法或术中胃镜指示法指导食管下括约肌切开程度［12］，但并不精确，很难准确衡量食管下括约肌切开长度。Del 等最先将术中食管测压法(intraoperative esophageal manometry IEM)应用于贲门失迟缓症中，通过测定术中食管下括约肌压力变化，来判断括约肌切开的是否彻底，以确保症状的解除。在抗反流手术和食管裂孔疝修补术中尚鲜有报道。

经过长期摸索，我院自2002年开始将术中食管测压法应用于短松式Nissen手术中，通过术中监测食管下括约肌压力（LESP）和总长度（LESL），协助术中准确判断抗反流手术胃底折叠缝合松紧度，减少术后并发症的发生。18例短松式Nissen手术加术中食管测压的患者术后反流症状消失，无吞咽困难，并有必要的嗳气、呕吐等生理功能。术后随访, X线造影和胃镜下未见食管下段狭窄和复发，24小时PH监测所显示的酸反流发生率仅为5.9%。较之典型Nissen组的14.3%和短松式Nissen组的11.7%有明显改善。先期结果发表在《中华外科杂志》。

在此基础上，自2005年，通过与美国著名胸外科专家Krasna的交流，更加感觉到食管裂孔疝修补过程中， 尤其是腔镜微创手术中食管测压的必要性。在随后9例食管裂孔疝患者抗反流手术和食管裂孔疝修补术中均加用食管测压，取得非常理想效果。并将我们的技术发表在”Disease of the Esophagus”(SCI影响因子0.936).

自2007年初开始,我们继续探索将术中食管测压法应用于抗反流手术和食管裂孔疝修补术的同时,开始尝试将其应用于改良Heller手术治疗贲门失迟缓症中，在手术过程中，不仅监测食管下段压力的改变，而且帮助准确测量食管下段肌层切开的长度。进一步追踪食管下段良性疾病手术远期疗效, 扩大深入研究术后食管动力学变化，制定食管下段良性疾病手术中食管下括约肌压力和长度监测标准，以改进食管下段良性疾病手术技术，保证手术效果，减少术后并发症。